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El impacto global de la diarrea

Terapia de Rehidratación Oral

Cuando la persona se acerca a la mitad de su primer año de vida, uno de dos males empieza a minar el crecimiento normal y el aumento de poso de decenas de millones de niños en el mundo. El primero - que la madre no empezará a dar a su hijo ningún alimento fuera de la leche materna. El segundo - que la madre lo haga.

A la edad de cinco o seis meses, la leche materna sola ya no es suficiente para satisfacer las necesidades de un niño en pleno crecimiento. Si no se le empiezan a dar otros alimentos en esa época, el crecimiento será más lento, el aumento de peso no irá al ritmo normal y la resistencia del niño bajará. El no empezar a dar al niño otros alimentos en esa etapa, por lo tanto, coloca al niño al borde del torbellino de la desnutrición y de la infección. No obstante, en algunos lugares como la India y Bangladesh, más de la tercera parte de los niños continúan siendo alimentados sólamente con leche materna, aún a la edad de un año o más. A ese punto, el resultado seguro será la desnutrición.

Si por el contrario, se empieza a dar al niño otros alimentos a la edad de cinco o seis meses, entonces el riesgo de la infección y de la desnutrición es casi igual de grande. A medida que al niño se le suspende la lactancia materna y se le empiezan a dar otros alimentos y otras bebidas, se le desarrolla un contacto mayor con el ambiente exterior, lo cual bien puede incluir el uso de agua que no sea purificada, alimentos contaminados, medidas sanitarias deficientes e infecciones incontrolables. Por lo tanto, ya sea que al niño se le alimenta con leche materna o no, es en este momento - a la mitad de su primer año de vida, cuando millones de niños pequeños se introducen en la espiral descendente.

Para que el crecimiento del niño se mantenga normal, no hay duda de que es en este momento cuando debe empezar a dársele otros alimentos. De manera que ésta es una ayuda para la madre - le ayuda a suspender la lactancia materna a su niño en forma segura.

Para la gran mayoría de niños pequeños en la mayor parte de los países en desarrollo, el peligro más grande que existe en el periodo en que se le suspende la lactancia materna, es el de la deshidratación causada por infecciones diarréicas. Un estudio realizado en algunas aldeas de Guatemala, por ejemplo, ha demostrado que la incidencia de la diarrea aumentó drásticamente durante la segunda mitad del primer año de vida y se elevó hasta que las probabilidades aumentaron al doble, en el segundo año de vida como en el primero.

Proteger al niño de las infecciones diarréicas es tarea que ninguna madre puede realizar sola, ya que comprende un sin número de elementos disuadentes - educación sanitaria y nutrición, más y mejores mezclas alimenticias para el periodo en que se suspende la lactancia materna, una mejor y más higiénica preparación de los alimentos y almacenamiento de los mismos,* agua más abundante y medidas sanitarias más seguras, mejores hábitos de higiene personal y domésticos,** e inmunización contra las infecciones que producen diarrea, como el sarampión.

* Los resultados de las investigaciones recientes ponen en duda lo aceptado y indican que los alimentos contaminados contribuen más a la transmisión de las infecciones diarréicas que el agua contaminada.

** Estudios han muestro que lavar las manos con jabón y agua más frecuentemente tras el uso de la letrina y antes de comer reduce por 20% a 50% las incidencias de infección diarréica.

Es obvio que hay que tomar medidas en estos frentes - y no sólamente para la prevención de la diarrea. Pero, mientras tanto, la deshidratación continúa reclamando las vidas de millones de niños en casi todas las comunidades del mundo en desarrollo, afectando también el crecimento de los niños. Por lo tanto, es en esta etapa cuando las madres necesitan ayuda, ya que están llamadas a proteger la salud y el crecimiento de sus hijos durante los años vulnerables. Esa ayuda está ahora disponible, gracias a uno de los avances en la historia de la ciencia, sencillo per muy importante.

La diarrea por si es tan común en el mundo en desarrollo se estima que 500 millones de niños padecen esta infección, tres o cuatro veces al año - que la mayoría de los padres de familia la consideran como lo más normal en el periodo de crecimiento (vea Figura 1.11). Normalmente, la infección se cura en pocos días, pero en aproximadamente un 10% de los casos, algo empieza a ir verdaderamente niel.

Quizá se suspende la alimentación, que es la reacción natural de la mayoría de las madres cuando un niño tiene diarrea. Quizá el niño apenas come - el apetito se le quita debido a la infección. O quizá, el niño tiene poca capacidad de recuperación o ésta ha disminuido. Cualquiera que sea la causa, la infección persiste y los líquidos continúan saliendo del cuerpo de la persona. Muy pronto, se habrá perdido un 5% del peso del cuerpo del niño. Ahora mismo, la mayoría de los niños se recuperan-aunque hayan experimentado un nuevo y serio revés en su crecimiento. Pero en algunos niños, la diarrea continuá.

Ahora, en cuestión de pocas horas, la piel del niño empieza a perder su elasticidad y la sed se vuelve insoportable, aún cuando el niño no tiene la energía para decirlo. Sin un tratamiento urgente, muy pronto se pierde el 10% del peso del cuerpo. Al instante se manifiesta el estado de shock y de estupor. La presión arterial empieza a bajar. El pulso se acelera. En pocos minutos los riñones empiezan a funcionar mal. Se producen ácidos en el cuerpo. Las células periféricas empiezan a reducirse.

En los países del mundo en desarrollo, un niño de cada 20 muere en esta forma, antes de llegar a 1a edad de cinco años.

Hasta hace poco tiempo, el único tratamiento eficaz recomendado para la deshidratación era la alimentación intravenosa de soluciones administradas por personal calificado en instituciones médicas, las cuales no estaban ni al alcance físico ni financiero de la mayoría de las madres. Actualmente, la gran mayoría de esos 5 millones de muertes ocasionadas por la deshidratación pueden prevenirse, gracias a otro avance en la revolución de la salud del niño - el uso de la terapia de rehidratación oral (TRO).

Se han tratado de rehidratar pacientes por la vía oral generalmente haciéndoles tomar soluciones de sal y agua. Pero las infecciones diarréicas no solamente aumentan la pérdida de líquidos y sales del cuerpo, sino que también impiden la absorción de sales y de agua por las paredes intestinales. No obstante, fué la adición de azúcar a esa solución de sal y agua, lo que condujo al descubrimiento accidental de la terapia de rehidratación oral. Por cuanto se demostró que la absorción de sacarosa no fué afectada por la infección. Y la sacarosa conlleva sal y agua.

De manera que usando la glucosa como Caballo Troyano para pasar la sal y el agua por las paredes intestinales, muy pronto se hizo posible la rehidratación oral. Mezclada en las proporciones convenientes, el azúcar puede aumentar la absorción de sal y agua del organismo 25 veces. Y al dar una cantidad suficiente de la solución para reponer los líquidos que ha perdido el cuerpo durante la diarrea, la deshidratación puede prevenirse o remediarse en casi todos los casos. En la región remota de Teknaf en Bangladesh, por ejemplo, un estudio realizado durante tres años, de más de 30,000 casos de infecciones diarréicas, ha demostrado que un 95% pudo ser tratado con éxito con la TRO.

Las sales de rehidratación oral pueden prepararse en los centros de salud de la localidad, o con los programas adecuados de educación comunitaria pueden las madres preparar una mezcla casi igualmente eficaz, usando azúcar corriente, de la que tienen en la casa, y también sal-proporcionando el potasio en los bananos, en los plátanos o en la papaya. O puede usarse un sustituto consistente en las proporciones convenientes de sal y azúcar, con pequeñas cantidades de potasio o de bicarbonato (para corregir la acidez metabólica), lo cual puede prepararse y empacarse en fábricas a un costo menor de 10 centavos cada bolsa. Cualquiera que sea el método de rehidratación oral que se use, los dos mensajes vitales para los padres son:

• Continuar alimentando al niño aún cuando éste tenga diarrea, y
• Empezar a reponer los líquidos perdidos empleando el tratamiento de rehidratación oral, tan pronto empiece la diarrea.

Por medio de esta tecnología y de estos mensajes, se pueden prevenir la mayoría de las muertes ocasionadas por la deshidratación, y el crecimiento puede mantenerse normal. Estudios realizados en las Filipinas, por ejemplo, han demostrado que los niños que fueron tratados con la terapia de rehidratación oral durante los ataques de diarrea, mantuvieron un aumento mensual de peso, mientras que los niños que no recibieron TRO hablan perdido de peso como resultado de las infecciones diarréicas.

Basta en cuanto a teoría. ¿Tiene éxito la TRO en la práctica?

• En Guatemala, se ha reducido la mortalidad infantil en un 50% en una población de 64,000 habitantes en la zona oriental del país, después de que los promotores de salud empezaron a enseñar a las madres como usar las bolsas de sales para rehidratación oral.
• En Egipto, la mortalidad infantil en la aldea de Berket Chatas a orillas del Nilo, se ha reducido en un 50%, en un periodo de un año en el que se ha realizado una campaña de rehidratación oral apoyada por la comunidad.
• En la India, una población de 18,000 personas en trece aldeas de Punjab han visto sus indices de mortalidad infantil reducidos a la mitad, por medio de la TRO en un periodo de menos de 2 años.
• En Costa Rica, la mortalidad infantil causada por la deshidratación se ha reducido en más de un 80% en los hospitales, desde que se introdujo la TRO y los servicios hospitalarios han ahorrado aproximadamente $3 millones de dólares durante el primer año.
• En Egipto, miles de madres, mediante el uso del suero casero de sal y azúcar, han reducido el total de muertes de niños en edad prescolar ocasionadas por la diarrea, en un 50%.
• En Bangladesh, la distribución de sales de rehidratación oral en la aldea de Shamlapur (población de 7,000 habitantes) ha dado por resultado el tratamiento de un 80% de los casos de diarrea con la TRO y se ha experimentado un descenso de 0.5X en todos los casos, en contra de un 2.4% en aldeas similares.
• En la India, la tasa de mortalidad ocasionada por la diarrea en seis aldeas, descendió a niveles de menos de un 80%, inferior a aldeas cercanas, después de que los trabajadores sanitarios y las sociedades de la comunidad empezaron a promover el uso de las sales de rehidratación oral fabricadas en la localidad.
• En Honduras, con el uso de la TRO, se ha reducido casi a la mitad el número de muertes ocasionadas por la diarrea en niños menores de dos años. Un año después de que se inició una campaña educativa-apoyada por programas de radio intensivos - 95% de las madres hablan aprendido a preparar y a administrar las sales.
• En Trinidad y Tobago, la mortalidad infantil ocasionada por infecciones diarréicas bajó en un 60% en el Hospital General de Puerto España, en un periodo de cinco años, después de que la TRO sustituyó la alimentación intravenosa como el tratamiento principal para la deshidratación.
• En Haití, la tasa de mortalidad por diarrea entre los niños tratados en el Hospital de la Universidad del Estado, en Puerto Príncipe, bajó de un 40% a un 1%, después de que en 1980 se empezó a dar la TRO. Porque a las madres mismas se les enseñó a usar la TRO, cada niño se benefició con el "cuidado intensivo" y con la rehidratación que se inició muy temprano.
• En Bangladesh, 900 trabajadores del campo han enseñado a 2.5 millones de mujeres a preparar las soluciones de TRO con sal y melasa y éstas están disponibles en cada casa de habitación. Investigaciones de seguimiento llevadas a cabo han demostrado que más de un 90% de las madres pueden preparar la mezcla en forma correcta, y un gran número de ellas ya están usándola.
• En Nicaragua, 80,000 alfabetizadores jóvenes han llevado el mensaje de la TRO a miles de casas y se han instalado 334 unidades de TRO en todo el país. Después de ser la diarrea la causa principal de mortalidad infantil en 1980, las infecciones diarréicas han bajado al quinto lugar en 1982.
• En el Jordania, 1,720 de 1,732 casos de diarrea fueron tratados con éxito por medio de la TRO en el Hospital General de Amman.
• En una zona de Turquía, el número de casos de infecciones diarréicas que tuvieron que ser tratados por médicos calificados ha bajado de un 34% a un 4%, desde que la Enfermera Asistente de la Partera empezó a llevar a las casas de la aldea las sales para la terapia de rehidratación oral y les enseñó a usarlas.

Todos estos ejemplos demuestran el potencial de la TRO. Tanto para prevenir la mortalidad infantil como para prevenir los frecuentes retrasos en el crecimiento, la técnica podría desempeñar un papel importante en una revolución de salud infantil. Y ahora hay señales de que las cosas han empezado a moverse. Países tan diversos como Nicaragua, Haití y Honduras ya han iniciado campañas de TRO destinadas a poner este avance a la disposición de todas las familias. Un total de más de 30 naciones ya están iniciando programas de TRO, y, por lo menos 20, están preparándose para producir las sales de rehidratación oral en gran escala en fábricas (vea Figura 1.12). La UNICEF misma está produciendo más de 20 millones de sobres cada año para 87 países y, juntamente con la Organización Mundial de la Salud, estamos ayudando a más de 20 países para que puedan empezar a fabricarlos localmente. Solo Brasil se prepara para producir 20 millones de sobres al año, y Pakistán ha aumentado su distribución de sales de un millon de sobres en 1982 a cinco millones en 1983. En total, la producción anual de sales para rehidratación oral actualmente se calcula en alrededor de 90 millones de sobres al año, en contraste con el billón o más que se necesitaría si los sobres se pusieran a la disposición de todos los niños que corren peligro.

Figura 1.11 Mortalidad Infantil por Infecciones Diarréicas

* Datos 1981
Source: Programme for Diarrhoea Control: Third Programme Report, 1981-1982 WHO/CDD/83.8 Geneva

El déficit de sales mismo no necesariamente prevendría la difusión de la TRO en forma rápida. Porque si los padres saben como mezclar el azúcar, la sal y el agua en las proporciones correctas, y tienen confianza en esa mezcla, entonces, en la propia casa del niño, puede producirse una solución para rehidratación oral casi igualmente eficaz. Aún cuando no tan buena como las sales preparadas de acuerdo a la fórmula recomendada por la UNICEF y la OMS, empacadas en sobres, esta pequeña desventaja está más que compensada, si la preparación en la casas propone que la terapia de rehidratación oral puede empezar antes. Si los padres también saben que deberán continuar alimentado al niño durante la enfermedad y que la solución deberá usarse para reponer las pérdidas del cuerpo en cuanto empieza la diarrea, en tal caso podrían prevenirse la mayoría de los 5 millones de muertes de niños que ocurren cada año.

En todo esto, el reto final continúa siendo lograr el apoyo para la TRO entre los profesores de educación sanitaria, la comprensión en la comunidad y la confianza entre las madres. Algunas veces, las campañas de TRO han fracasado porque las madres que sabían preparar la mezcla, en forma correcta, para la rehidratación oral, no tuvieron la confianza para usarla cuando se presentó el caso. Pero una vez logrado este apoyo, la confianza del padre o del la madre en su propia habilidad para lograr mejorar la salud de la familia, probablemente no se detendrá con la TRO.

Figura 1.12 Países en Desarrollo que Producen Sales para Rehidratación Oral

Source: Programme for Diarrhoea Control: Third Programme Report, 1981-1982 WHO/CDD/83.8 Geneva

A la campaña para promover el conocimiento y uso de la terapia de rehidratación oral se le dió un empuje mayor en junio de 1983, cuando expertos y practicantes de todas partes del mundo se reunieron en la Conferencia Internacional sobre TRO celebrada en Washington, D.C., para compartir experiencias recientes y planificar estrategias futuras. En la Conferencia (auspiciada por la AID de los EUA, OMS, UNICEF y el Centro Internacional para la Investigación de la Enfermedad Diarreica (Bangladesh), se llegó a un acuerdo general sobre todos los puntos fundamentales - que la diarrea es un agente mortal y debilitador de los niños; que la TRO es una terapia segura, que puede sufragarse y es efectiva, que la composición básica de las sales ha recibido la aprobación general, y que el reto ahora es poner a la disposición de todas las personas que la necesiten, la nueva tecnología. "Se ha logrado mucho," dijo el Dr. Lincoln Chen en su recapitulación de las actas de la Conferencia, "pero tiene que lograrse aún un mayor progreso y pronto. La Terapia de Rehidratación Oral está captando 1a imaginación de los que establecen las normas, de los científicos y del público."

Entre tanto, se logran nuevos adelantos en lo relativo a la terapia. En los dos últimos años, el Centro Internacional de Investigación de Enfermedades Diarréicas en Bangladesh (instituto pionero que ha recibido valiosa ayuda de parte de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y de parte del Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas), ha hecho ensayos satisfactorios en el campo, con una solución de rehidratación oral preparada con arroz molido y hervido, en una sopa aguada con únicamente una pizca de sal. En la misma forma podrían utilizarse otros cereales todos con el contenido necesario de glucosa. Estas sales fabricadas a base de cereales resultan más baratas y están más a la disposición que las preparadas con sacarosa o azúcar, tienen menos riesgo de producir efectos secundarios y pueden acortar la duración de la infección diarréica. Y aún sin el pollo o las legumbres que pueden agregarse a la dieta, pueden ayudar en la tarea vital de proteger la salud y el crecimiento, aún con los ataques de infecciones diarréicas.

Actualmente hacen falta investigaciones para comprobar la viabilidad de las sales preparadas con cereales, y para encontrar y analizar las mezclas de ingredientes que pueden conseguirse en la comunidad para preparar soluciones que resulten efectivas para el tratamiento de rehidratación oral. Pero el reto más difícil es poner a la disposición de los millones de familias que lo necesitan, lo que ya se conoce. Y así como la glucosa y la sal son los dos ingredientes vitales del "avance tecnológico," así el apoyo a la comunidad nacional por todos los medios de comunicación de que se dispone y el surgimiento de nuevos trabajadores en el área de desarrollo comunal, son los dos ingredientes vitales en el "avance social" que es tan necesario como las sales mismas, si es que la TRO ha de desempeñar su papel en la revolución de salud del niño.

(Del folleto UNICEF: El estado de los niños del mundo 1984, pp. 9, 18-22)

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