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Dra. Beatriz Gil de Obadía
El acné vulgar es una enfermedad inflamatoria crónica de los folículos pilosebáceos caracterizada por la aparición de comedones, pápulas, pústulas, quistes y nódulos en diversos lugares de predilección: la cara, el cuello, la parte superior del tronco y de los brazos. Normalmente, el acné se ve en las mujeres a edades más tempranas que en los hombres, debido a que en ellas comienza antes la pubertad, alcanzando su pico máximo entre los 14-16 años mientras que en los varones la prevalencia máxima se da entre los 16-19 aos.
Indudablemente existe un factor hereditario, varios miembros de una misma familiar pueden padecer acné (herencia autosómica dominante).
PATOGENIA
La patogenia del acné es multifactorial y deben considerarse de importancia la unidad pilosebácea, los microorganismos y la respuesta del huesped a los eventos que ocurren en el interior de la glándula sebácea.
El folículo pilosebáceo se caracteriza por una glándula multilobular sebácea grande, situada en la dermis media, es un órgano holocrino cuyas celarlas secretoras se desintegran y forman parí c de la secreción. El conducto pilosebáceo se puede dividir en dos partes, una inferior el acroinfundíbulo y la parte superior el infundíbulo. Ambas recubiertas por un epitelio queratinoso.
En los pacientes con acné existeuna hiperconificación en el conducto, que actuaría como bloqueador de la salida de sebo.
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Estas glándulas son relativamente inactivas hasta el inicio
de la pubertad, cuando los andrógenos son producidos en grandes
cantidades por los testículos, los ovarios y las glándulas
adrenales.
Los pacientes con acné tienen aumentada la secreción sebácea
lo cual está relacionado con la gravedad del acné. La
producción de sebo se encuentra bajo la influencia hormonal,
esencialmente por la influencia de los andrógenos cuyo
metabolito activo es la dehidrotestosterona producida por la
acción de la 5 alfa reductasa segregada por las glándulas
sebáceas.
GRAFICO No
COLONIZACION BACTERIANA
La infección bacteriana desempeña un papel importante en los diversos tipos de acné. Los microorganismos encontrados en forma invariable son los difteroides anaerobicos productores de ácidos; el propionibacterium acné, algunas de la especies de cocos grampositivos, coagulase negativos tales como el staphilococcus albas y el staphilococcus epidermis y el pityrosporum ovale.
El propionibacterium acne a través de la producción de lípasas es capaz de hidrolizar los triglicéridos del sebo y producir ácidos grasos libres, de faene poder comedogénico.
MANIFESTACIONES CLINICAS
COMEDONES: Son usualmente el primer signo de acné en los adolescentes. El comedon conocido comúnmente como espinilla es la lesión fundamental en el acné. Puede o no asociarse con la seborrea de la cara o del cuero cabelludo.
1. MICROCOMEDONES: Pequeñas elevaciones que se palpan bien bajo la piel, algo salientes que no comunican con el exterior y están constituidas por la acumulación de queratina, lípidos, bacterias y pelo rudimentario en el interior de un folículo sebáceo.
2. COMEDONES O PUNTOS NEGROS: Es una lesión estable de forma cilíndrica, negra debido a la melanina de la epidermis y sin signos de inflamación. Existen dos tipos de comedones: el comedon abierto posee un orificio dilatado y un tapón de queratina. El contenido puede escarpar a la superficie. El comedon cerrado (punto blanco) posee un orificio de salida obstruido, la pared folicular debilitada se rompe y el contenido se vacía en los tejidos circundantes, lo cual trae como consecuencia una respuesta inflamatoria.
PAPULAS: Es una de las formas de complicaciones más frecuentes de un acné comedónico que no se ha cuidado. Las pápulas se forman como consecuencia de la obstrucción de un folículo con inflamación subsecuente. El diagnóstico es claro ante una seborrea más o menos importante, microcomedones y elementos rojos pápulo-inflamatorios sensibles y sobresalientes.
PUSTULAS: Las pústulas representan lesiones más grandes y más inflamadas que las pápulas. Se evidencien elementos pustulosos con un pequeño punto blanco central sobre un elemento pápulo-inflamatorio.
NODULOS: Los nódulos se forman cuando varias pústulas profundas se rompen y forman abscesos se presentan como grandes relieves inflamatorios muy sensibles, clínicamente las lesiones son calientes, y usualmente dolorosas, los nódulos comúnmente aparecen en la frente, cara lateral de las mejillas y espaldas.
QUISTES: No son tan frecuentes como otras lesiones del acné, formados por un acúmulo de material queratinoso y sebáceo rodeado de un tejido formado por engrosamiento del infundíbulo.
CICATRICES: Las cicatrices son frecuentes en un enfermo con acné de evolución prolongada.
- Pequeñas cicatrices circulares bien delimitadas y un poco deprimidas.
- Amplias cicatrices deprimidas, como roscas.
- Cicatrices irregulares de rascado.
- Cicatrices queloideas.
CONDUCTA
1. Hay que hacer una valoración cuidadosa de las lesiones,
cada estado necesita un tratamiento especial.
2. Investigar sistemáticamente el uso de tópicos externos o
medicación interna acneígena.
3. No menospreciar la importancia psicoestética del acné.
TIPOS DE ACNE
ACNE COMEDONICO: Seria aquel donde la lesión predominante es el comedón abierto o cerrado y que puede aparecer junto con lesiones inflamatorios aisladas.
ACNE PAPULO PUSTULOSO: Es una mezcla de lesiones inflamatorias especialmente pápulos y/o pústulas.
ACNE CONGLOBATA: Cuadro severo de acné donde nódulos, quistes, comedones y pápulo-pústulas se imbrican dejando cicatrices residuales.
GRADOS
GRADO I: Poco acné, piel grasosa y pocos comedones, acné no inflamatorio.
GRADO II: Acné con moderada inflamación y se pueden observar comedones, pápulas y en ocasiones pústulas.
GRADO III: Acné con inflamación severa localizada.
GRADO IV: Acné inflamatorio generalizado severo con pústulas y a menudo enfermedad nóduloquistica
TRATAMIENTO
1. GENERAL: El médico debe apreciar el significado de este problema para el adolescente y las consecuencias del acné sobre su salud emocional.
El éxito del tratamiento depende del cumplimiento de las indicaciones que el médico indique. El médico debe explicar el modo de aplicación duración y dosis de las drogas administradas.
Explicar los efectos colaterales de todos los medicamentos usados.
Otras indicaciones generales para el paciente son:
Tener presente que al inicio del tratamiento la cara puede lucir irritada y el efecto beneficioso se apreciará después de un tiempo prudencial de su aplicación (4-6 semanas).
No debes apretarte las lesiones de la cara (barro, espinillas).
Manten limpio el cuero cabelludo y si tienes caspa debes mencionarlo al médico.
Algunos alimentos favorecen la producción de barros y espinillas. Si este es tu caso debe evitar ingerirlos.
No te expongas al sol mientras cumplas el tratamiento indicado.
Mantener una dieta balanceada que incluya fibras y además tomas 6 a 8 vasos de agua por día lo cual te permitirá tener hábito intestinal diario.
2. AGENTES TOPICOS
Se debe tener en cuenta
- Escogencia de la droga a utilizar.
- Concentración adecuada y vehículo apropiado.
- Modo de aplicación: número de voces de aplicaciones al día y tiempo de aplicación.
- Combinación de drogas o tipos de tratamiento.
- Escogencia de la forma clínica de acuerdo con el medicamento a utilizar
a. Vitamina A ácida (Acido Retinoico)
Acciones:
Interfiere en la formación del comedón (impidiendo la acumulación y agrupamiento de células de la capa córnea).
Intensifica la actividad proliferativa del epitelio folicular, permitiendo la rápida apertura y vaciamiento-limpieza de comedones cerrados.
Activando en la misma forma (Blows-Ups) comedones no aparentes.
Estimulante exfoliativo ayudando a la mejoría y desaparición de las pápulas y nadarlos.
La Vitamina A Acida no tiene acción sobre los ácidos grasos libres así como tampoco sobre propionibacterium acnés.
Este producto tiene un gran poder irritativo (eritema, descamación) poco confortable para el paciente; esta acción para algunos autores está ligada a su propia actividad terapéutica
Se usa en concentraciones que van desde 0,025%-0,01% en el gel; 0,05% líquido y crema 0,1% en crema. La forma liquida es más potente pero también más irritante.
b. Peróxido de Benzoil
Se le atribuye tres acciones importantes:
1. Sebostático, depresión en la producción de sebo.
2. Inhibición del propionibacteriurn acné.
3. Acción comedolítico.
Este producto también tiende a producir cierto grado de eritema e irritación mucho menor a la vitamina A Acida. Se usa en concentraciones del 5% al 10% dósis inicial 5% en forma de gel una vez al día, si es bien tolerado, se puede aumentar la frecuencia de la aplicación 2 6 3 voces al día, Se utiliza en el acné pápulo-pústuloso grado III y IV.
c. Otros agentes queratolíticos
- Jabones y lociones: usualmente contienen ácidos salicílico, resorcina, azufre y fenol.
- Crioterapia, con esta se logra un edema, inflamación y descamación de la piel. Se usa el óxido nitroso, bióxido de carbono y el nitrógeno liquido.
- Antibióticos tópicos: tetraciclina, eritromicina, clindamicina. Se usan dos veces al día.
3. TRATAMIENTO SISTEMICO
a. Antibióticos
1. Mecanismo de acción: disminuye la población de propionibacterium acnés. Reduce la cantidad de ácidos grasos libres. Deprime la respuesta inflamatoria de los folículos pilosebáceos.
2. Usos: las drogas usadas incluyen tetraciclina, eritromicina, clindamicina y dapsone.
Los antibióticos orales se usan en combinación con el tratamiento local.
La dósis inicial de tetraciclina o eritromicina de 500-1000 mgr/día, dividido en 2 dósis diarias, y luego se disminuye a 250 mgr/dia.
Los antibióticos deben ser usados mínimo de 34 semanas. El uso prolongado de antibióticos pueden favorecer la aparición de Candidiasis Vaginal, en este caso se puede administrar Fluconazol en dósis única de 150 mgr y más aún si la adolescente esta usando anticonceptivos orales.
Dapsone y clindamicina producen serios afectos colaterales por lo cual deben ser reservados para los casos de acné severo.
b. Isotretinoina o ácido retinoico (ACUTANE)
Está indicado en paciente con acné severo pústulo-quístico que no han respondido a la terapia convencional (Tópico-antibiótico).
Representa un avance en la terapéutica del acné. Dosis 1-2 mgr/día, durante quince a veinte semanas.
Precauciones: Altamente teratogénico, cierre prematuro de las epífisis, pseudeotumor cerebral, hiperlipidermia, queilitis, epitaxis, sequedad de mucosas, descamación de planta de los pies y palma de las manos. Por seguridad si la paciente usa lentes de contactose debe recomendar lágrimas artificiales.
c. Terapia hormonal
Se pude usar estrógeno o antiandrógenos y reducen la producción de sebo.
d. Sulfato de zinc: 600 mgr/día por 6 semanas.
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