Ch10

Dr. Ricardo Montiel

Definici�n y generalidades

El t�rmino sinusitis se aplica a la inflamaci�n de un seno. En el caso espec�fico a tratar, seno se refiere a cada una de las cavidades a�reas en los huesos de la cara y cr�neo; y como su localizaci�n anat�mica es alrededor de la zona nasal, se les denomina "senos paranasales".

La sinusitis puede ser aguda o cr�nica, purulenta o no purulenta; y dependiendo de los sitios de localizaci�n, puede ser etmoidal, frontal, maxilar, esfenoidal o mixta.

El proceso de la enfermedad es din�mico, en muchos casos multifactorial, y mayormente se expresa con s�ntomas diversos e inespec�ficos. (1, 2)

En el reci�n nacido, los senos paranasales no est�n completamente desarrollados. El seno maxilar es s�lo una peque�a celda a�rea adjunta a las paredes laterales de las fosas nasales, y el laberinto etmoidal esta apenas comenzando a neumatizarse. El seno frontal no se desarrolla hasta los 6 a 8 a�os de edad; y en general los senos maxilar, frontal y esfenoidal no completan su desarrollo sino hasta bien entrada la adolescencia. (3, 14) Esta es una de las causas del porqu� esta patolog�a toma tanto inter�s en este grupo etario y explica el porqu� la sinusitis es m�s frecuente en adultos que en ni�os.

Patogenia

Los senos paranasales son normalmente est�riles como resultado de una limpieza mucocilar continua, que evita la entrada de cualquier part�cula que entra o trata de entrar en la cavidad. Los tres elementos m�s importantes involucrados en la limpieza de los senos paranasales son: el funcionamiento normal del aparato ciliar, la calidad o viscosidad de las secreciones y la correcta permeabilidad del sistema osteomeatal. (14)

El complejo osteomeatal es un sistema de estrechos canales situados en la porci�n anterior de la nariz, entre los cornetes medio e inferior, los cuales reciben el drenaje de todos los senos a excepci�n del etmoidal posterior y del esfenoidal. Una inflamaci�n local causada bien sea por infecci�n o alergia, o un defecto anat�mico de la zona, lleva a una obstrucci�n del ostium natural de drenaje (por la adhesi�n de las superficies inflamadas entre si o bloqueo anat�mico), lo cual lleva por subsiguiente a una interrupci�n del mecanismo de limpieza mucociliar, con la consecuente retenci�n de secreciones en el �rea por detr�s de la obstrucci�n. Este �nfasis de secreciones, puede ocasionar infecciones bacterianas secundarias en los senos paranasales afectados. (2, 11)

Es importante hacer notar en este momento, que la posici�n del tracto de salida del seno maxilar esta situado en la parte alta de la pared medial de la cavidad. Este hecho, evita el drenaje por gravedad y probablemente predispone a los pacientes a infecciones frecuentes de dicho seno. (14)

En el mismo orden de ideas, los virus caracter�sticos del tracto respiratorio, son eficientes en eludir la protecci�n que ofrece la mucosa del tracto respiratorio y provocan adem�s una ruptura del mecanismo de limpieza anteriormente dicho. Debido a este mecanismo, se abre subsiguientemente una v�a para la invasi�n bacteriana. Esta es la explicaci�n del porqu� se piensa que muchas de las sinusitis agudas se deben a una complicaci�n bacteriana de un resfriado viral, y de porqu� las infecciones respiratorias altas se complican en un 5 a 10% con casos de sinusitis aguda. (1, 3,14)

Por otro lado, de todos los casos de sinusitis maxilares agudas, un 5 a 10% se deben a infecciones originadas en procesos dentarios. La explicaci�n de ello, es que el psio del seno maxilar esta muy cercano a las ra�ces de los molares y de las bic�spides, por lo cual la infecci�n de dichos sitios puede f�cilmente diseminarse por contig�idad a la cavidad del seno correspondiente. (1)

Existen otro tipo de condiciones no infecciosas que predisponen a la aparici�n de una sinusitis aguda. Dentro de ellas se incluyen anormalidades anat�micas como son la atresia cong�nita de las coanas, la desviaci�n del septum nasal, la prescencia de un cuerpo extra�o; y tumores. Todas las cuales de alguna manera, obstruyen el drenaje normal de los senos bien sea porque producen inflamaci�n o por la simple prescencia de ellos mismos como mecanismo obstructor. (1, 3)

Seg�n lo dicho anteriormente acerca de las reacciones al�rgicas de la nariz, ellas causan inflamaci�n de la mucosa, lo cual a su vez provoca la formaci�n de p�lipos nasales, y estos por su lado tambi�n pueden obstruir los ductos de salida de los senos y llevar como consecuencia a infecci�n. En cuanto a la presencia de p�lipos nasales, es importante hacer notar que raramente ni�os menores de 10 a�os desarrollan p�lipos nasales a consecuencia de alergia (rinitis, asma, etc.), por lo cual su presencia en ni�os peque�os debe hacernos sospechar, y por lo tanto investigar la prescencia de Fibrosis Qu�stica como probable causa de dicha poliposis. (3, 4)

Desde hace ya varios a�os ha merecido la atenci�n de especialistas las llamadas sinusitis nosocomiales. Estas se observan en pacientes hospitalizados, como resultado del uso de varios tipos de tubos intranasales, los cuales pudiesen estar contaminados. Tambi�n los taponamientos nasales de diferente tipo, pueden acarrear inflamaci�n u obstrucci�n mec�nica del drenaje de los senos paranasales, conllevando a una infecci�n bacteriana secundaria. (1)

Episodios prolongados o repetidos de sinusitis no tratadas o mal tratadas llevan probablemente a cambios irreversible de la mucosa que cubre a los senos paranasales, resultando en sinusitis cr�nica. La sinusitis paranasal cr�nica se caracteriza por supuraci�n persistente que dura m�s all� del curso normal de una infecci�n aguda. Una definici�n m�s especifica desde el punto de vista temporal tiene mucho menos importancia que el descubrir la causa subyacente que perpet�a el problema.

Muchas de estas condiciones-predisponentes pueden ser controladas, y de all� la importancia de descubrirlas a tiempo.

Se agrupan en tres categor�as:

1. Alergia.
2. Anormalidades del transporte mucociliar.
3. Deficiencias inmunitarias.

1. En cuanto a los procesos al�rgicos, dado que se trata de condiciones cr�nicas, pueden llevar constantemente a infecciones recurrentes de los senos paranasales, las cuales con el tiempo reemplazan el epitelio ciliado normal por epitelio estratificado cornificado, el cual eventualmente puede ocupar por completo el revestimiento de la cavidad del seno. De esta manera se pierde la esterilidad del mismo. Al no existir ya esa capacidad limpiadora de los cilios, los senos permanecen siempre contaminados por flora generalmente mixta. Por lo tanto, se piensa que la infecci�n no es el problema principal de la sinusitis cr�nica, (aunque en ocasiones puedan observarse exacerbaciones agudas con g�rmenes caracter�sticos de sinusitis agudas), sino que es m�s bien un problema funcional-estructural. (1)

2. Entre los factores que provocan disfunci�n del sistema muco-ciliar de los senos paranasales, est� el S�ndrome de Kartagener en donde la motilidad de los cilios est� marcadamente comprometida, evidenci�ndose en estos pacientes sinusitis cr�nica con mucha frecuencia. (2)

3. El rol de los mecanismos de defensa inmunol�gica en el desarrollo de sinusitis aguda recurrente o de sinusitis cr�nica es obviamente de considerable importancia, pero la incidencia de dichos problemas inmunol�gicos es poco conocida. Las primeras l�neas de defensa en el tracto respiratorio superior son factores innatos no espec�ficos, como son la integridad de la mucosa, transporte intacto de la mucosa, y factores como las lisozimas y el interfer�n. Dichos factores est�n normalmente presentes en las secreciones nasales. Las c�lulas fagoc�ticas tambi�n est�n presentes en la superficie de la mucosa, especialmente los leucocitos polimorfonucleares. Por lo tanto, defectos de la funci�n de los polimorfonucleares, como son la Granulomatosis Cr�nica de Ch�diak-Higashi, la Neutropenia C�clica, o el S�ndrome del Leucocito Perezoso, pudiesen ser el defecto inmunol�gico subjacente de algunos casos de sinusitis recurrente. Por otro lado, la disminuci�n en la capacidad de opzonizaci�n (otra funci�n de los polimorfonucleares que pudiese estar comprometida), ha sido reportada en pacientes con sinusitis cr�nica. Otras anormalidades inmunol�gicas como fallas del complemento pueden tambi�n estas involucradas en la recurrencia de infecciones, pero al igual que los defectos de los polimorfonucleares, no s�lo involucran a los senos paranasales sino a diferentes partes del cuerpo. En cuanto a deficiencia de anticuerpos, la falla de cualquiera de ellos (IgM, IgG o IgA) puede ser la causa subjacente del problema de sinusitis cr�nica o recurrente. M�s comunmente la deficiencia de anticuerpos es secundaria a variadas condiciones como ser�an neoplasias, desnutrici�n, drogas inmunosupresoras, etc. (6)

Un �ltimo punto a tratar en cuanto a la patogenia de la sinusitis paranasal es aquella de la sinusitis de los nadadores. Los estudios m�s recientes al respecto, apuntan a que la causa principal es el enfriamiento de la cara y del cuerpo (lo cual disminuye la motilidad ciliar), m�s que la entrada de agua dentro del tracto respiratorio superior, como apuntaron los primeros trabajos acerca de la etiolog�a de este problema. (12, 13)

Agentes pat�genos

Los agentes infecciosos responsables de la mayor�a de los casos de sinusitis aguda en la adolescencia no difieren mayormente de los encontrados en adultos y en ni�os. (5) La informaci�n al respecto fue obtenido en la mayor�a de los casos a partir de punciones directas de los senos paranasales, para as� evitar la contaminaci�n con la flora nasofar�ngea. Streptococcus pneumoniae y cepas encapsuladas de Haemophilus influenzae se encuentran en aproximadamente la mitad de todos los casos. Streptococcus pyogenes y Branhmanella catarrhalis siguen en frecuencia, y muy importante de tomar en cuenta en este grupo etario que incluye la adolescencia y adultos j�venes es la prescencia del Mycoplasma pneumoniae como agente causal. (3, 4, 5, 8, 14) Otras bacterias menos frecuentemente encontradas son Estreptococos del grupo A, Estreptococos del grupo C, Streptococo viridians, peptoestreptococos, Moraxella sp. y Eikenella corrodens. (14)

Las bacterias anaer�bicas son usualmente los agentes pat�genos de aquellos pacientes con problemas dentarios. (1)

Virus como los Rhinovirus, el virus de la influenza y parainfluenza han sido recobrados en los senos paranasales por algunos investigadores como g�rmenes aislados o en combinaci�n can otros g�rmenes bacterianas (1)

Sinusitis nosocomiales se han asociado frecuentemente con Pseudomona aeruginosa, Klensiella pneumoniae, Enterobacter sp. y Proteos mirabilis. En pacientes con fibrosis Qu�stica el g�rmen que con m�s frecuencia se encuentra es la Pseudomona aeruginosa. (1)

En una proporci�n muy peque�a de casos en especial en pacientes inmunosuprimidos, se encuentra la presencia de hongos como agente causal. Dentro de las micosis, la m�s frecuente es la aspergilosis, seguida por mucormicosis, candidiasis, histoplasmosis y otras. El Aspergillus fumigatus es el m�s com�n, como antes dicho, y prefiere el antro maxilar. (1)

Presentaci�n cl�nica

Tanto en la adolescencia como en la ni�ez, la cl�nica de sinusitis es confundida muchas veces con un resfriado com�n prolongado, e incluso se han reportado raros casos asintom�ticos. Sin embargo, en ni�os mayores y en adolescentes la sintomatolog�a es m�s floriday espec�fica que en los m�s peque�os, en donde muchas veces s�lo encontramos halitosis, tos y descarga nasal. La sintomatolog�a cl�sica en el adolescente, as� como en el adulto j�ven, viene en muchos casos precedida por una infecci�n del tracto respiratorio superior. Subsecuentemente aparecen los s�ntomas, entre ellos, descargar secreci�n nasal purulenta y muchas veces f�tida, obstrucci�n nasal, dolor facial y/o cefalea, que caracter�sticamente es de predominio matutino y se acent�a al inclinar la cabeza hacia adelante, trastornos del olfato, voz nasal, y sabor met�lico.

Dentro de los signos m�s caracter�sticos, encontramos que en la sinusitis maxilares y frontales puede existir inflamaci�n y dolor a la presi�n en el lugar correspondiente a los senos. En la sinusitis maxilar, se observa secreci�n purulenta en el meato medio mediante rinoscopia anterior. Edema de los p�rpados y lagrimeo constante se observa en las sinusitis etmoidales, y la aparici�n de equimosis palpebral, proptosis o limitaci�n del movimiento del globo ocular debe hacer sospechar de extensi�n orbitaria de la infecci�n del seno etmoidal.

En las sinusitis maxilares de origen dentario se encontrar� el da�o espec�fico de la pieza dentaria que condujo a la infecci�n. La elevaci�n de la temperatura corporal se observa en aproximadamente la mitad de los casos de adolescentes y auqneu la fiebre es un hallazgo inconstante, cuando aparece puede alcanzar los 39�C o m�s.

Es de hacer notar que aproximadamente 50% de los casos de sinusitis en ni�os est�n asociados con otitis media; y aunque la asociaci�n no es tan acentuada en los adolescentes y adultos, esta observaci�n debe tenerse en cuenta a fin de buscar su existencia a la hora de realizar el examen f�sico.

Las sinusitis nosocomiales producidas por tubos endonasales se observan m�s frecuentemente durante la segunda semana de hospitalizaci�n. Se afecta m�s comunmente el seno maxilar y luego pansinusitis puede ocurrir. Toda fiebre inexplicada en este tipo de pacientes debe hacer sospechar de la presencia de sinusitis.

El seno m�s frecuentemente afectado es el seno maxilar, la presentaci�n es generalmente unilateral y aislada. El segundo lugar en frecuencia lo ocupan las sinusitis etmoidales, luego las frontales y por �ltimo las esfenoidales, las cuales por dem�s son raras. La infecci�n de estos senos paranasales, a diferencia de los maxilares, ocurren en combinaci�n, y con menos frecuencia son unilaterales. (1)

Cuando la afectaci�n es unilateral el episodio de sinusitis tiene una duraci�n m�s corta que cuando la infecci�n es bilateral o combinada.

Diagnostico cl�nico y paracl�nico

La evaluaci�n diagn�stica debe incluir una buena historia cl�nica, haciendo especial incapi� en la forma de inicio de los s�ntomas, la duraci�n de los mismos, si fueron o no precedidos de un resfriado com�n, si existe la prescencia de alergias respiratorias, si existen o han existido infecciones a repetici�n, etc. En el examen f�sico se debe prestar especial atenci�n a la faringe, nariz, o�dos, dientes y senos paranasales, adem�s del examen pulmonar general y de los dem�s �rganos y sistemas. Desafortunadamente, a�n realizando un interrogatorio cuidadoso, los hallazgos encontrados pueden no revelar claramente la presencia de la enfermedad y ser confundidos como se dijo antes con un resfriado com�n prolongado. As� mismo, el examen f�sico rutinario, a�n siendo meticuloso puede no ser muy revelador en cuanto al estado inflamatorio de los senos paranasales.

De esta manera, sin embargo, todav�a podemos recoger valiosa informaci�n mediante una simple rinoscopia anterior. Antes de realizar el examen, es importante colocar neoepinefrina en spray al 25% en la mucosa nasal de manera de constre�irla y poder hacer as� m�s evidente la prescencia de material purulento en la misma. Mediante la rinoscopia anterior se pueden observar tambi�n los cornetes inferior y medio, la presencia de p�lipos grandes, tumores, desviaciones del tabique nasal, etc. (1, 2, 3)

La transiluminaci�n de los senos maxilares y frontales en un cuarto obscuro pueden confirmarnos la sospecha de sinusitis, sobretodo cuando se observa opacificaci�n completa de los mismos en pacientes que previamente fueron observados como normales. As� mismo, la observaci�n de claridad completa en la transiluminaci�n es indicio bastante probable de que no hay infecci�n presente. Si por el contrario, el hallazgo es opacidad disminuida pero no absoluta, el diagn�stico no es confiable. Este m�todo es de limitada utilidad en sinusitis cr�nicas y en pacientes con antecedentes de haber tenido opacidad incompleta de los senos en evaluaciones anteriores. (1, 14)

Como procedimiento diagn�stico m�s especializado, la endoscopia nasal con tubo flexible es de gran utilidad para la visualizaci�n de la nasofaringe y porci�n m�s posterior de la nariz. La endoscopia con tubo r�gido prove� mejor visualizaci�n de la porci�n superior de la cavidad nasal. La endoscopia nasal, en general, es muy �til para la visualizaci�n de la zona osteo-meatal, la cual debe ser evaluado especialmente en los casos de sinusitis cr�nica, en busca de anormalidades anat�micas y otros. (1, 11)

En cuanto a los m�todos complementarios, el m�s frecuentemente utilizado es la radiograf�a simple de los senos paranasales. En ella se puede encontrar como hallazgo m�s constante, opacificaci�n de los senos, niveles hidroa�reos y/o engrosamiento de la mucosa sinusal. Sin embargo, la exploraci�n mediante este m�todo aunque revela eficientemente las sinusitis maxilares y frontales, no es muy sensible en la observaci�n de los senos etmoidales, los cuales no quedan bien expuestos y por tanto no son bien interpretados y por ello, las sinusitis en esas zonas no son diagnosticadas adecuadamente. Esto es especialmente cierto en los casos de sinusitis cr�nicas. (1, 2)

En vista de esta limitaci�n exploratoria, se cuenta hoy en d�a con 2 m�todos muy sensibles para la exploraci�n de los senos paranasales: la Tomograf�a Axial Computadorizada y la Resonancia Magn�tica Nuclear. Aunque costosos, son de gran precisi�n en el examen de los senos esfenoidales, etmoidales, complejo osteomeatal y cornete medio. (2)

Una opci�n menos costosa aunque no tan precisa como los 2 m�todos anteriores, es la evaluaci�n ecosonogr�fica de los senos paranasales, la cual se puede utilizar como m�todo exploratorio sensible (especialmente en ni�os peque�os); y no debe usarse como m�todo �nico de diagn�stico. (1, 9)

Complicaciones

Las complicaciones m�s frecuentes de sinusitis son: Meningitis, abscesos cerebrales y abscesos subperi�sticos de la �rbita. Las sinusitis frontales pueden en ocasiones complicarse con destrucci�n de la corteza del l�bulo frontal, lo cual se manifiesta por apat�a y poca o ninguna otra sintomatolog�a. La osteomielitis del hueso frontal es tambi�n probable como complicaci�n de las sinusitis frontales. Como complicaci�n de las sinusitis esfenoidales puede ocurrir trombosis del seno cavernoso. (1, 2, 3, 14)

En todos los casos de sinusitis en donde la cl�nica haga sospechar la aparici�n de complicaciones, como ser�an por ejemplo la presencia de signos de hipertensi�n endocraneana, edema de p�rpados, exoftalmus, alteraci�n de los movimientos oculares o aparici�n de d�ficit neurol�gicos, es mandatoria la realizaci�n de una Tomograf�a Axial Computadorizada. (14)

Tratamiento

La sinusitis debe ser considerado como un absceso o empiema. Por lo tanto, el tratamiento debe ser orientado a proveer un adecuado drenaje de los senos paranasales y a la erradicaci�n de la infecci�n local y/o sist�mica. En la mayor�a de los casos, el drenaje de los senos puede ser logrado medicamento con el uso de vasoconstrictores locales, como son las gotas nasales de fenilefrina al 0,25 6 0,5%. El uso de esteroides locales y del cromogligato de sodio como tratamiento de soporte en las sinusitis todav�a no ha sido bien estudiado. Los antihistam�nicos sist�micos no deben ser utilizados porque pueden espesar las secreciones purulentas y de ese modo empeorar el estado ya deteriorado del sistema de limpieza mucociliar. (1, 2, 3)

Para el dolor se pueden usar analg�sicos comunes como el acetaminof�n, pero si el dolor es severo puede ser necesario recurrir al uso de la code�na.

En cuanto a la terapia antimicrobiana, debe hacerse emp�ricamente utilizando los datos ya conocidos acerca de los g�rmenes causales m�s comunes. En este sentido no es necesaria la realizaci�n de punciones de los senos para cultivar el agente causal, al menos en los episodios agudos; y la recolecci�n por v�a nasal es in�til debido a la contaminaci�n frecuente de la muestra con la flora de la mucosa de la nariz. De este modo tenemos que el tratamiento de elecci�n debe ser Amoxicilina en dosis de 40-50 mgs por kilo cada 8 horas en los de menos de 30 Kgs de peso y 500 mgs cada 8 horas en los de m�s de 30 Kgs. Para los al�rgicos a la penicilina el Trimetropin Sulfametoxasol es una buena alternativa, a dosis de 8 mgs por Kg de Trimetropin/100 mgs por Kg de Sulfametoxasol, o en dosis de adultos a 2 tabletas (80 mgs/400 mgs) BID. En casos de cepas penicilinasa resistentes est� la alternativa de las cefalosporinas de segunda generaci�n a dosis usuales o la Amoxacilina-Acido Clavul�nico. El tratamiento para las sinusitis agudas deben suministrarse por 10 a 14 d�as. En el caso de que el paciente no mejore en los primeros 3 a 5 d�as o contin�e con s�ntomas m�s all� del d�a 10 � 14, se hace necesario la punci�n de los senos para cultivar muestras y se hace indispensable la realizaci�n de la Tomograf�a o la Resonancia para investigar otros probables sitios de localizaci�n de sinusitis que hayan pasado desapercibidos en los estudios iniciales, o bien en busca de complicaciones.

Por otro lado se ha demostrado �ltimamente que los lavados o aereaciones de los senos, no tiene ventaja significativa frente al uso de los antibi�ticos por si solos.

En el caso especial de las sinusitis cr�nicas, se hace necesario la distinci�n de la patolog�a subyacentes a fin de que sea correctamente tratada. En este respecto, las alergias deben ser controladas lo mejor posible si es necesario con el uso de esteroides. Los p�lipos pueden en ocasiones ser tratados con la misma terapia esteroidea, y si no ceden, ser� necesaria la extirpaci�n quir�rgica de los mismos. Muchas veces es necesaria la debridaci�n quir�rgica de las membranas mucosas neoformadas en los senos paranasales por el proceso inflamatorio cr�nico, y/o la creaci�n de un ostium artifical, a fin de restablecer el drenaje apropiado de los senos.

En el caso de sinusitis por hongos, estas deben ser tratadas con los antimic�ticos espec�ficos.

Los pacientes con hipoganmaglobulinemias deben ser tratados con terapia de remplazo, seg�n su protocolo especifico.

Medida de prevenci�n

Hasta el presente las recomendaciones m�s pr�cticas a utilizar son el uso regular de vasoconstrictores locales para el resfriado com�n, a manera de reducir la infecci�n bacteriana secundaria, control de las alergias nasales, cirug�a correctiva de anormalidades anat�micas, tumores, etc., buena higiene dental y pronto tratamiento de caries. Y en el caso de la prevenci�n de sinusitis cr�nicas, se hace indispensable el uso correcto y temprano de la terapia antimicrobiana adecuada de los episodios agudos para as� evitar la permanencia del g�rmen causal.

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