Pasos para hacer la historia clínica
Llenado de kardex de medicamentos
1. Nº de Historia clínica. Será el mismo que figura en la tarjeta índice.
2. Apellidos y nombres. Escríbelos con letra clara y legible
3. Fecha de Nacimiento: Llénalo con números, como en la tarjeta índice
4. Sexo: F o M. Según corresponda
S. Lugar de nacimiento: Escribe el distrito, provincia y/o departamento
6. Domicilio: Anota el nombre y el número de la calle o avenida en que se vive o algún punto de referencia
7. Fecha de consulta: Coloca en números el día, el mes y año en que se realiza la consulta
8. Edad: Escribe en números la edad actual del paciente
9. Motivo de consulta: Enfermedad actual: preguntar al paciente o al acompañante si el paciente es niño:
Signos y síntomas: Pregunta lo más resaltante de la enfermedad que trae al paciente
Ejemplo: Dolor de cabeza, fiebre, tos, dolor abdominal, diarreas, vómitos, etc.
Tiempo de enfermedad: Coloca en letras los días, semanas o meses que presenta la enfermedad. Tratamiento recibido antes de la consulta
10. Antecedentes: Pregunta y escribe sobre las enfermedades, accidentes y operaciones que haya presentado antes y que nos ayuden a determinar el diagnóstico. Si el paciente es niño pregunta a la madre qué vacunas ha recibido, qué le da de comer, cuántas veces al día come, etc.
Asimismo pregunta por enfermedades familiares como malaria, tuberculosis, diabetes, presión alta, asma, artritis, etc.
11. En el Examen Físico:
Funciones vitales: Anota en números: el pulso, la temperatura, el valor de la presión arterial y la frecuencia respiratoria.
12. Peso: Anota el valor en kilos y gramos.
Ejemplo: 4.050 kgs.
13. Talla: Anótalo en centímetros y metros.
Ejemplo: 60 cms.
14. Procede a realizar el examen físico, empezando por la cabeza, el cuello, tórax, abdomen, y por último los miembros superiores e inferiores.
15. En Diagnóstico coloca finalmente el o los diagnósticos a los que se ha llegado, sean definitivos o presuntivos
16. Tratamiento: Coloca el nombre de los medicamentos, la cantidad y el tiempo a usar. Así mismo las recomendaciones o tratamientos dados para la casa, la transferencia o cita de control programada.
1.- Realiza el inventario físico y valóralo con el precio de costo, es decir a cómo lo compraste y de todos los medicamentos y material médico que tienes en stock y anota en el formato para tal; las cantidades lo vaciarás a tu kardex.
2.- En el kardex empezarás así:
- En la parte superior colocarás: EL nombre genérico, forma de presentación y concentración del producto.
- En la columna año anota la fecha que realizaste el inventario. Por ejemplo: 31 de diciembre 1997.
- En la columna documento, el formato que estás utilizando para el inventario.
- En las columnas: Entrada y salida no coloques nada, sólo el saldo porque es lo que tienes en este momento. Ejemplo:
Amoxicilina 125 mg/5 ml AMP. Fco × 60 ml. Tienes 105 unidades
Luego:
- Si el 3 de Enero vendiste de/mismo producto 7 frascos, lo descargarás en la columna salida restando.
Sí tengo 107-7 = 100
- Si después de varios días compras 20 frascos de/mismo producto lo ingresas en la columna entrada y sumas con lo que tenías.
Sí tengo 100 + 20 = 120
El saldo será 120 y así sucesivamente...
- En la columna destino anotarás algunas observaciones que deseas, como por ejemplo para dónde salió el medicamento.
- No olvides que toda operación se realiza en una línea.
Pon en práctica esto, que en las supervisiones se te revisará cómo lo estás haciendo; si te queda alguna duda consulta a la responsable de Farmacia de tu Centro de Salud o directamente a la DIREMID a través de la radiofonía.
CONTROL VISIBLE DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y OTROS
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Exist. Max |
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Exist. Min |
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Producto |
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Concentración |
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Forma |
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Presentación |
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AÑO | |||
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DOCUMENTO |
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MES | ||
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Entrada |
Salida |
Saldo |
Destino |
