Ch14

Dra. Mar�a Esperanza Fuenmayor V.

La Fiebre Reum�tica (FR): es una enfermedad inflamatoria, complicaci�n no supurativa y tard�a de infecciones por el Estreptococo B-hemol�tico del grupo A, b�sicamente faringe amigdalitis y escarlatina Afecta fundamentalmente: coraz�n, articulaciones, SNC, piel y tejido subcut�neo.

La FR y las cardiopat�as cong�nitas (CC) constituyen aproximadamente el 93% de las consultas de cardiolog�a pedi�trica Las CC son el 60%. La FR y la cardiopat�a reum�tica son problemas de salud que afecta a escolares, adolescentes y adultos j�venes. El problema es mayor en pa�ses sub-desarrollados ya que la FR est� directamente relacionada con las malas condiciones socio-econ�micas. En Venezuela la severidad de las lesiones card�acas residuales y con disminuci�n importante de la expectativa de vida en los afectados.

ETIOLOGIA

El agente etiol�gico es el estreptococo B-hemol�tico del grupo A. La enfermedad ocurre 1-3 semanas despu�s de la infecci�n. De todas las personas que sufren infecci�n por el estreptococo B-hemol�tico del grupo A, el 33% desarrollar� FR si la infecci�n es epid�mica, y si son infecciones aisladas el 0,33%, lo cual demuestra que el estreptococo solo no es suficiente para producir FR sino que requiere de otros factores relacionados con el hu�sped, el ambiente, o ambos. Existen cepas reumatog�nicas y cepas nefritog�nicas.

Factores ligados al hu�sped

Edad: Es excepcional en menores de 3 a�os, y rara en menores de S. La m�xima frecuencia es entre 5-15 a�os.

Factores gen�ticos: Hay una suceptibilidad heredada a adquirir la enfermedad. Lo m�s probable es que factores gen�ticos y ambientales coincidan para determinar cierta incidencia familiar. Se ha observado mayor frecuencia de FR en familiares de pacientes reum�ticos que viven en zonas distintas y sin contacto, que en el resto de la poblaci�n. Por lo tanto debe considerarse de alto riesgo para FR a todo familiar de paicente reum�tico que presente una infecci�n estreptoc�ccica en v�as respiratorias altas.

Factores ambientales

Socio-econ�micos: Es mucho mayor la incidencia en los sectores m�s pobres de la poblaci�n.

Hacinamiento: En grupos hacinados se propaga r�pidamente y con mayor virulencia

Clim�ticos y Geogr�ficos: La altitud, el fr�o y la sequedad ambiental tambi�n se relacionan directamente con la incidencia.

PATOGENIA

Condiciones para que ocurra FR despu�s de una infecci�n por estreptococ B-hemol�tico del grupo A:

1. Respuesta inmunol�gica con una elevada producci�n de anticuerpos antiestreptoc�ccicos.
2. Persistencia del estreptococo en el organismo infectado.
3. Localizaci�n de la infecci�n en las v�as a�reas superiores.

Fen�menos inmunol�gicos desencadenados por la infecci�n estreptoc�ccica:

1. Ocurre la infecci�n bacteriana
2. Periodo de latencia 1-3 semanas. Muy rara menor de 5 d�as o mayor de 4 semanas. En esta fase no hay cl�nica pero disminuye el complemento s�rico y al final aumenta los anticuerpos anti-estreptoc�ccicos.
3. Brote agudo de FR con tasa elevada de anticuerpos.

HISTOPATOLOGIA

Hay un proceso inflamatorio difuso del mes�nquima de car�cter exudativo y proliferativo que afecta coraz�n, articulaciones, vasos sangu�neos y tejido subcut�neo. El n�dulo de Aschoff es la lesi�n b�sica que identifica y define a la fiebre reum�tica.

En la fase aguda hay parcarditis, vasculitis, artritis, lesiones de piel y alveolares, siendo la pancarditis la lesi�n m�s importante ya que puede comprometer del paciente. Histopatol�gicamente despu�s de la inflamaci�n difusa aparecen los n�dulos de Aschoff en todo el miocardio, lesionando principalmente el subendocardio del ventr�culo izquierdo, tabique interventricular y aur�cula izquierda, la regi�n del n�dulo AV y el Haz de His. A nivel de endocardio afecta tanto el valvular como el mural, teniendo preferencia por las v�lvulas mitral y a�rtica, menos por la tricuspidea y pr�cticamente respeta siempre la Pulmonar, compromete tanto valva como cuerdas tendinosas. En cuanto al pericardio interesa ambas hojas, parietal y visceral, no difiere de otras pericarditis inflamatorias, la cantidad de liquido que llega a acumularse es poca o de moderada cantidad y no suele dejar secuelas.

CLINICA

La presentaci�n tiene una gama muy amplia de formas cl�nicas, desde pauciarticular hasta una sintomatolog�a muy florida, donde no cabe duda del diagn�stico.

1. Carditis: Es el signo que da el pron�stico de un paciente con FR.

Manifestaciones de la carditis

a. Soplos significativos no presentes previamente.

El signo de carditis que casi siempre est� presente es la presencia de soplos significativos, estos pueden ser cambiantes, pero siempre son patol�gicos. Ellos se producen por valvulitis o proceso inflamatorio agudo del miocardio ventricular y los m�s caracter�sticos son:

- Soplo Pansist�lico apexiano por regurgitaci�n Mitral: Holosist�lico, rudo, de alta tonalidad, en banda y de igual intensidad en toda su extensi�n, 2-4/6, se irradia a axila; si es de baja intensidad se puede confundir con soplos no patol�gicos.

- Soplos Mesosist�lico: Se inicia despu�s del 3� Ruido, que siempre est� presente en estos casos, corto, sin acentuaci�n presist�lica y esto lo diferencia del soplo mesodiast�lico de la estenosis mitral de la cardiopat�a reum�tica cr�nica: intensidad 3/6, de baja frecuencia, se ausculta mejor en dec�bito lateral izquierdo y en apnea espiratoria, es transitorio y puede pasar desapercibido, es el llamado Soplo de Carey-Coombs. Se debe a la distensi�n del ventr�culo izquierdo inflamado durante el periodo de llenado r�pido y el brusco aumento de la tensi�n de los velos valvulares inflamados durante el mismo periodo, ocurre solo en la valvulitis mitral activa pero no indica valvulopat�a definitiva, desaparece siempre en la evoluci�n del ataque agudo. No debe confundirse con el mesodiast�lico mitral de la estenosis mitral establecida que veremos luego.

- Soplo diast�lico de insuficiencia a�rtica: (en el ataque agudo). Es suave, de alta tonalidad, se inicia inmediatamente despu�s del 1� ruido, corto, decreciente, intensidad 2-3/6, a veces dif�cil de oir. Se oye en 3� EII a nivel del borde esternal izquierdo o en 2� EID a la derecha del borde esternal derecho, se ausculta mejor con el paciente sentado inclinado hacia adelante y en apnea espiratoria. En esta fase de la enfermedad no se ausculta soplo de estenosis a�rtica.

- Soplo Pansist�lico en �rea tricuspidea: Aumenta en inspiraci�n, es raro en la carditis aguda pero se puede presentar en el primer ataque, se debe a dilataci�n del VD por la IC global que produce dilataci�n del anillo tricuspideo.

b. Cardiomegalia

Se debe fundamentalmente a la dilataci�n del VI, por tanto cl�nicamente se traduce en un desplazamiento del apex hacia abajo y hacia afuera En la teleradio de t�rax, la relaci�n entre el di�metro transversal del t�rax medido entre los bordes costales internos a nivel de las c�pulas diafragm�ticas y el di�metro m�ximo del coraz�n es igual o mayor de 0,5. Si la cardiomegalia persiste una vez normalizadas las dem�s manifestaciones de actividad reum�tica el pron�stico es malo.

c. Insuficiencia cardiaca (IC)

Su incidencia durante el primer ataque desciende con la edad, no tiene signos concluyentes y el diagn�stico se basa en varias manifestaciones coincidentes: taquipnea, taquicardia, galope, disnea, hepatomegalia y signos de hipertensi�n veno-capilar evidenciables por la Rx de t�rax. Es de hacer notar que la taquicardia est� presente en todo paciente con un ataque agudo de FR tenga o no IC.

d. Pericarditis aguda

Muchas veces es asintom�tica y hay que sospecharla en todo paciente con un ataque agudo de PR que presente dolor tor�xico. Otros signos son el frote peric�rdico, generalmente se oye en el borde esternal izquierdo, el apex y en los focos de la base, es inconstante y varia en su localizaci�n y caracter�sticas de un momento a otro, pueden adem�s apagarse los ruidos card�acos. Excepcionalmente el l�quido acumulado es grande. La Rx evidencia una silueta cardiaca sin alteraci�n vascular pulmonar, lo que si ocurre enla cardiomegal�a con IC, el problema est� en que generalmente la pericarditis se acompa�a de carditis con IC.

e. Otras alteraciones card�acas

- Taquicardia: siempre est�, a�n en ausencia de IC, en desproporci�n a la fiebre e incluso con el paciente afebril. Si ella persiste durante el sue�o o con el paciente sedado, despu�s de haber desaparecido todas las otras manifestaciones de actividad cardiaca, debe considerarse que esta no ha cesado y no suspender el reposo. Si durante el sue�o profundo la FC es igual o mayor de 100 x todav�a hay carditis activa.

- Alteraciones del ritmo cardiaco: son muy raras en el cuadro agudo.

Frecuentemente la carditis est� asociada a otra u otras manifestaciones mayores, sin embargo, cuando se presenta como �nica manifestaci�n mayor el cuadro suele ser insidioso con s�ntomas vagos, febr�cula, malestar general, artralgias y anorexia hasta que aparece la IC o los soplos u otra manifestaci�n de la misma

Clasificaci�n de la Gravedad de la Carditis

a. Discreta: No cardiomegalia ni IC. Soplos significativos y/o frote peric�rdico.
b. Moderada: Cardiomegalia sin IC.
c. Grave: Con IC

Importancia de determinar la gravedad de la carditis

a. S�lo los que tienen carditis grave corren riesgo de morir.

b. La duraci�n del ataque agudo es mayor en los que tienen carditis y dentro de estos directamente proporcional a la gravedad de la misma.

c. La duraci�n del reposo va a depender de la presencia o no y gravedad de la carditis.

d. Las secuelas cardiacas son m�s frecuentes en los que presentan carditis y tambi�n en proporci�n directa a su gravedad.

e. En las carditis moderadas y graves se deben usar esteroides.

2. Lesiones vasculares: afecta a peque�os vasos arteriales en todo el cuerpo, puede llegar hasta la obstrucci�n de la luz vascular produciendo una verdadera panarteritis, siendo m�s intensa a nivel de peque�as arterial del miocardio, pulmones, ri�ones, cerebro y tejido subcut�neo. Algunas grandes arterias como la aorta tambi�n pueden ser afectadas, no deja secuelas y no es muy importante en la cl�nica ni en la evoluci�n. La epistaxis es una expresi�n de la vasculitis de esta patolog�a, su recurrencia es baja, menos del 3%.

3. Lesiones articulares: ocurren en la fase aguda, es un proceso exudativo que respeta el cart�lago articular, se observan n�dulos de Aschoff. La artritis es la manifestaci�n mayor m�s com�n y junto con la fiebre la forma de presentaci�n m�s frecuente de la FR. Generalmente es poliarticular (75%), de grandes articulaciones y migratoria, pero puede ser tambi�n monoarticular, poliarticular no migratoria e incluso con toque de peque�as articulaciones. Se acompa�a de rubor, calor, edema y dolor; si solo hay dolor es una altralgia y se considera una manifestaci�n menor. Con el tratamiento desaparece en los primeros d�as y sin tratamiento 2-3 semanas despu�s (aproximadamente 5 d�as por cada articulaci�n). En la FR la artritis nunca dejo secuelas articulares. Hay una relaci�n inversa entre la gravedad de la artritis y de la carditis cuando se presentan juntas, mientras menos grave es la artritis mayor es la carditis y viceversa. Por otra parte las astralgias son un dolor espont�neo o con los movimientos sin otros signos a nivel articular, puede comprometer una o varias articulaciones.

4. SNC: lesiones de peque�os vasos arteriales, focos exudativos y lesiones degenerativas de las c�lulas nerviosas del cuerpo estriado. La Corea de Sydenham o mal de San Vito, es m�s frecuente en el sexo femenino y en la edad escolar, disminuye su incidencia despu�s de los 15 a�os y es muy rara despu�s de los 20. Inicialmente el paciente est� irritable, hiperemotivo e inseguro, luego progresivamente aparecen los movimientos cor�icos, involuntarios, conscientes, carentes de finalidad y se acompa�an de incoordinaci�n motora, aumentan cuando se realizan movimientos voluntarios, distorsion�ndolos y haci�ndolos ineficaces y accidentados, disminuyen con el reposo y por lo general desaparecen con el sue�o; predominan en miembros superiores y cara, ocasionalmente pueden estar limitados a una mitad del cuerpo. Al examen f�sico hay hipotonia de los m�sculos afectados, puede haber reflejo patelar exagerado y cuando se le ordena un movimiento o mantenerse en determinada posici�n realiza movimientos incontrolados y posiciones no naturales. Dura entre 1-6 meses con per�odos de mejor�a alternando con otros de exacerbaci�n, hasta que desaparece. Excepcionalmente dura m�s de un a�o, no deja secuelas neurol�gicas pero si alteraciones emocionales.

Los pacientes con corea pura no presentan alteraciones de los indicadores inflamatorios e incluso la estreptolisina est� generalmente normal, ello se debe a que el periodo de latencia entre la infecci�n estreptoc�cica y la corea es de 1-6 meses, periodo suficientemente largo para disminuir o normalizar dichos par�metros. El 25% de los pacientes con aparentemente s�lo corea presentan lesiones cardiacas residuales.

Se han descrito cuadros con signos de meningoencefalitis y accidentes cerebrovasculares por lesi�n inflamatoria reum�tica de los vasos medianos y peque�os del cerebro: es la llamada encefalopat�a reum�tica, sin embargo, hoy d�a no se observa.

5. Tejido subcut�neo: son los n�dulos subcut�neos en los cuales se pueden identificar los n�dulos de Aschoff. Se presentan entre el 7% y 21% de los pacientes. Aparecen despu�s de algunas semanas de iniciado el cuadro, son m�viles, indoloros, de consistencia firme y sin alteraciones de la piel, peque�os de 3-5 mm, predominan en las superficies extensores de las mu�ecas, codos, rodillas, tobillos y en las prominencias �seas. Se asocian a carditis reum�tica prolongada y por tanto son un signo de mal pron�stico.

6. Fiebre: Es una regla en todo ataque agudo, m�s del 96% y como se asocia a artritis en la mayor�a de los casos de all� proviene su nombre de FR. Var�a entre 38�C y 40�C, disminuye a�n sin tratamiento en los primeros d�as, pero puede persistir febr�cula hasta 2 semanas o m�s; mientras exista, a�n baja, hay actividad reum�tica.

7. Otras lesiones

a. Eritema Marginado: Lesi�n eritematosa que aparece generalmente en tronco, cara interna de muslos y brazos, tiene forma serpiginosa con tendencia a la formaci�n de anillos, no pruriginosa, aparece frecuentemente varias semanas despu�s del inicio del brote, se asocia generalmente con carditis.

b. Lesiones a nivel renal: son distintas a la de la glomerulonefritis post-estreptoc�cica y sin importancia cl�nica.

c. Manifestaciones pleuropulmonares: Lesiones alveolares, de los tabiques interalveolares y de la pleura que es lo que se ha llamado "Pulm�n Reum�tico�, ocurre ocasionalmente y es sumamente dif�cil diferenciarlo por cl�nica de las manifestaciones respiratorias que presentan los pacientes con carditis reum�tica grave.

d. Dolor abdominal: es muy raro pero est� descrito, se acompa�a de leucocitosis con desviaci�n a la izquierda y aumento de la temperatura rectal, d�as despu�s aparece la carditis y/o la artritis. Hay tres tipos: i) dolor periumbilical por la adenitis mesent�rica, ii) dolor en hipocondrio derecho por la distensi�n de la c�psula hep�tica en aquellos con IC, iii) dolor inespec�fico con alteraciones intestinales leves. Tambi�n se puede afectar el peritoneo.

e. Anemia: Hipocr�mica, normoc�tica o microc�tica en grado leve a moderado, se ve en pacientes con carditis.

Todas las lesiones se recuperan completamente sin dejar secuelas, salvo a nivel mioc�rdico y endoc�rdico donde con frecuencia ocurre lo contrario.

En la forma cr�nica, son las lesiones de endocardits valvular las que adquieren mayor relevancia, porque desarrolla procesos cicatriciales a este nivel, con la consecuente lesi�n card�aca.

EXAMENES DE LABORATORIO

No hay prueba de laboratorio espec�fica de FR, sin embargo, hay ex�menes que evidencien actividad reum�tica a�n sin manifestaciones cl�nicas.

1. Cultivo para Streptococo B-hemol�tico, si da positivo contribuye al diagn�stico pero si no, no lo descarta, porque la infecci�n a nivel de garganta es autolimitada.

2. Asto (titulo de antiestreptolisina o): Aumenta precozmente, a las 2 semanas de la infecci�n ya est� elevado. Si ha sido tratada la infecci�n en los tres primeros d�as, la producci�n de anticuerpos puede suprimirse o reducirse. Un 20% de los pacientes con FR aguda y la mayor�a de los que presentan corea tienen t�tulos bajo o normales de ASTO. Valores Normales: Hasta 250 Unidades Todd en adultos y hasta 333 en ni�os.

3. Anti-DNasa B y Antihialuronidasa: S�lo un 10% de los pacientes con FR lo tienen bajo y puede ayudar cuando el ASTO est� dentro de lo normal. La anti-DNasa-B se mantiene elevada incluso meses despu�s de ocurrida la infecci�n, por tanto es �til en los casos que se presentan con corea.

4. Antiestreptozima (ASTZ): es una prueba de hemaglutinaci�n a ant�genos concentrados extracelulares de estreptococo absorbidos en eritrocitos. Es un �ndice de infecci�n estreptoc�cico muy sensible que pr�cticamente se encuentra en todos los pacientes con FR aguda. Est� elevada en todos los ataques recurrentes como en los primarios, pero no necesariamente refleja actividad reum�tica y su velocidad de disminuci�n es independiente de la evoluci�n del cuadro. Valores normales hasta 200 unidades por mililitro.

5. Reactantes de fase aguda: son una demostraci�n objetiva pero no especifica de la presencia de un proceso inflamatorio.

- VSG: Se mantiene elevada de 1-2 meses. Disminuye con el reposo o si ha recibido �cido acetilsalic�tico (ASA) o esteroides. Si el tratamiento se suspende a�n con la enfermedad activa ella vuelve a subir y luego cuando el brote cede, baja. En carditis con IC puede estar ligeramente elevada o normal.

- PROTEINA C REACTIVA: Est� positiva desde el inicio y desaparece a las dos semanas, a�n cuando quede algo de actividad reum�tica. Si se suspende el tratamiento y se reactiva la enfermedad, si ya estaba negativa para ese momento se queda igual, pero en su fase positiva no se modifica con la presencia de carditis.

- FORMULA Y CONTAJE BLANCO: Si hay leucocitosis y desviaci�n a la izquierda contribuye al diagn�stico de FR, pero pueden estar normales en plena fase aguda.

- INMUNOGLOBULINA: La Alfa2 y la G se elevan mientras que la M no.

- COMPLEMENTO SERICO (CH50): Se eleva durante la fase activa y disminuye al cesar la actividad reum�tica.

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

Las alteraciones m�s frecuentes son los trastornos de conducci�n AV y el alargamiento de la s�stole el�ctrica (intervalo GT), muy pocas alteraciones de la onda T o de trastornos del ritmo.

1. Alteraciones de la conducci�n AV: Es lo m�s frecuente en el ataque agudo, el bloqueo AV de primer grado que da un PR prolongado. Excepcionalmente puede progresar hasta un bloqueo AV completo. Regresa a la normalidad al cesar la crisis. Se presente en cerca del 25% de los casos.

2. Alargamiento de la S�stole el�ctrica: Intervalo QT adem�s de la miocarditis Lo prolongan los bloqueos de rama, hipertrofis ventricular, hipopotasemia e hipocalcemia.

3. Cambios en la onda T y el segmento ST: Se deben a la miocarditis subepic�rdica que acompa�a a toda pericarditis.

FIEBRE REUMATICA RECURRENTE

Se habla de recurrencia a un ataque agudo de FR que ocurre con un intervalo de tiempo variable, despu�s del primer ataque o de otra recurrencia, siempre que el ataque precedente haya cesado totalmente. Se desencadena por una infecci�n estreptoc�ccica presente o reciente en igual forma que los ataques iniciales.

Las manifestaciones cl�nicas en la recurrencia son semejantes a la de los ataques iniciales salvo par algunos peculiaridades, la incidencia de carditis es mayor en las recurrencias y a mayor n�mero de ataques, mayor incidencia de carditis. Se ha visto que los que tienen una carditis en el primer ataque y en especial si qued� con lesiones cardiacas, tienen mayor tendencia a las recurrencias que los que no tuvieron carditis, o si la presentaron, no quedaron con secuela en el primer ataque.

Hay una tendencia mim�tica, es decir los ataques recurrentes tienen una predisposici�n a presentar las mismas manifestaciones cl�nicas que cl ataque inicial.

La severidad de la carditis es mayor en las recurrencias que en los ataques iniciales.

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DE JONES (Modificados) PARA EL DIAGNOSTICO DE LA FIEBRE REUMATICA

Manifestaciones Mayores	Manifestaciones Menores
Carditis	Fiebre
Artritis Migratoria	Fiebre reum�tica previa o cardiopat�a reum�tica
Corea	Artralgia
Eritema Marginado	VSG elevada o PCR positiva
N�dulos subcut�neos	PR prolongado
Leucocitos

M�s:

Evidencia de infecci�n estreptoc�ccica precente: Historia de escarlatina, cultivo del exudado faringeo positivo para el estreptococo del grupo A; elevaci�n del titulo de ASTO o de otros anticuperos estreptoc�ccicos.

FUENTE: American Heart Association, 1965.

Los criterios de Jones son aceptados universalmente.

El diagn�stico se hace:

Dos manifestaciones mayores o una manifestaci�n mayor y dos menores. En ambas debe haber siempre evidencia de una infecci�n estreptoc�ccica anterior reciente.

La Corea de Sydenham a�n sin otros criterios es suficiente para el diagn�stico de fiebre reum�tica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Artritis reumatoidea
- LED
- Anemia drepanos�tica
- P�rpura de Schonlein-Henoch
- Leucosis aguda
- Endocarditis bacteriana
- Pericarditis

TRATAMIENTO

1. Reposo: es muy importante y se suspende al cesar la actividad reum�tica.

2. Anti-inflamatorios

a. ASA: Mejora la fiebre y las manifestaciones articulares, suprime y/o modifica m�s alteraciones de los indicadores no espec�ficos del proceso inflamatorio, pero no influye en la duraci�n de la enfermedad ni en la producci�n de lesi�n cardiaca residual. Dosis: 100 a 120 mg/Kg/d�a.

b. ESTEROIDES: tiene las mismas ventajas que la aspirina pero adem�s disminuyen la duraci�n de la enfermedad y si previenen la aparici�n de lesiones cardiacas residuales. Pero tambi�n recidivan los s�ntomas r�pidamente al suspender el tratamiento si todav�a hay actividad reum�tica Los efectos colaterales indeseables igualmente son mayores que con la aspirina. Prednisona 1,5 a 2 mg/Kg/d�a. no m�s de 60 mg/d�a.

3. Erradicaci�n del estreptococo: La persistencia del estreptococo en la nasofaringe del paciente aumenta la incidencia de residivas por tanto se debe erradicar. Pr�cticamente no hay estreptococo del grupo A resistente a la penicilina.

DOSIS: Penicilina Benzatinica 1.200.000 unidades.

Alternativas:

- Penicilina oral: 500.000 unidades cada 6 horas por 10 & (debe cumplirse estrictamente).
- Eritromicina (si es al�rgico a la penicilina): 250 - 500 mg cuatro veces por d�a por 10 d�as.
- Otras: Cefalexina, Lincomicina y/o sulfas.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Insuficiencia Cardiaca (IC)

a. Leve:

- Reposo absoluto 1-4 semanas y relativo 8-12 semanas.
- Dieta Hipos�dica (1 a 2 gr/d�a).
- ASA: 100 a 120 mg/Kg/d�a. (dividido en cuatro tomas). La salicilemia debe mantenerse entre 20 y 25 mg%.
- Este es el mismo tratamiento para pacientes con FR sin IC.

b. Moderada:

- Reposo absoluto 2-3 meses y relativo 3 a 6 meses y hasta 18 meses si es necesario.
- Dieta Hipos�sica (1 a 2 gr/d�a).
- Esteroides: Prednisona 1,5-2 mg/kg/d�a no m�s de 60 mg/d�a
- Oxigeno SOS.

c. Grave:

- Todo lo anterior m�s digit�licos, dieta rica en potasio y/o cloruro de potasio va.

Los pacientes con carditis aguda son m�s propensos a las intoxicaciones digit�licas y los diur�ticos se usar�n s�lo en caso de manifestaciones graves de congesti�n cardiopulmonar.

CRITERIO PARA SUSPENDER ASA Y EL REPOSO ABSOLUTO EN FR SIN CARDITIS O CON CARDITIS LEVE

- Normotermia
- Ausencia de s�ntomas y signos articulares
- FC menor 100 x durante el sue�o
- Desaparici�n o estabilizaci�n de los soplos
- Normalizaci�n de los ruidos cardiacos
- Normalizaci�n o estabilizaci�n del intervalo PR
- Proteina C reactiva negativa
- VSG igual o menor de 25 mm en 1 hora
- Alfa2 Globulina del suero 0,8 gr% o menos
- Si hubo carditis moderada o grave: desaparici�n de IC y normalizaci�n de la silueta cardiaca en Rx.

Las dosis altas de esteroides se mantienen hasta que se cumplan los mismos criterios que para suspender el ASA en los casos leves, luego se disminuye 2,5 mg cada 3 d�as, hasta llegar a 10-15 mg/d que se mantiene por 1-2 semanas e igualmente se reduce hasta eliminarse.

Cuando se inicia la reducci�n de esteroides y hasta 1-2 semanas despu�s de haberlos omitidos totalmente se administra ASA y as� se evita el rebote.

Tratamiento de la corea: No responde a los anti-inflamatorios y es un proceso autolimitado. Pueden usarse sedantes que disminuyen los movimientos y tranquiliza al paciente en la fase de mayor actividad. Hay que realizar la erradicaci�n estreptoc�ccica. Si se asocia la carditis o artritis el tratamiento es como ya se precis�.

PREVENCION DE LA RECURRENCIA

1. Tratar los portadores sanos en cotacto con el paciente.

2. Al paciente:
Penicilina benzat�nica. 1.200.000 unidades IM mensualmente.
o Penicilina oral: 500.000 unidades BID,
o Sulfadiazina: 0,5 gr/BID.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DE LAS RECURRENCIAS

- Edad del paciente, a mayor edad, mayor posibilidad de recurrencia.
- Presencia de carditis en el ataque inicial.
- N�mero de ataques previos, directamente proporcional.
- Intervalo transcurrido desde el �ltimo ataque de FR, a intervalo menor, mayor recurrencia.
- La amigdalectomia no disminuye las recurrencias, de realizarse debe mantenerse la profilaxis igual.

DURACION DE LA PROFILAXIS

Idealmente toda la vida. M�nimo 5 a�os y si ocurre en la ni�ez o en la adolescencia por lo menos hasta los 20 a�os sino hay secuela cardiaca, si las hay, toda la vida.

Si hay recurrencias antes de los 20 a�os se reevaluar� e individualizar� el caso, pero muchos sugieren mantenerla toda la vida.

CARDIOPATIA REUMATICA CRONICA

Es la cardiopat�a cr�nica debido a una serie de modificaciones hemodin�micas que originan las deformidades valvulares y la distensi�n mioc�rdica residual producto de la carditis reum�tica.

Generalmente pasan a�os entre el o los cuadros agudos y las manifestaciones cl�nicas de la enfermedad cr�nica, por tanto, se ve predominantemente en adultos j�venes y en edad madura, pero tambi�n puede observarse en ni�os y adolescentes. Se caracteriza por:

1. Lesi�n valvular mitral: es la m�s frecuente, 90%. Puede aparecer insuficiencia o estenosis o la doble lesi�n.

a. La estenosis es m�s tard�as que la insuficiencia y m�s frecuente en el sexo femenino. Si es leve no hay s�ntomas, si es moderada los hallazgos son a la auscultaci�n, ECG, Rx y otros estudios paracl�nicos y la sintomatolog�a disnea con el ejercicio. En caso de severidad hay disnea que evoluciona hasta llegar a ser de reposo, hemoptisis y tos. Complicaciones: Fibrilaci�n auricular, accidente cerebro-vascular e insuficiencia cardiaca congestiva. Al examen f�sico: pulso venoso con onda A prominente; latido paraesternal sist�lico izquierdo y en regi�n subxifoidea por hipertrofia del ventr�culo derecho; 1er. ruido aumentado de intensidad; soplo diast�lico de baja tonalidad e intensidad variable con refuerzo presist�lico, se oye mejor en el dec�bito lateral izquierdo con la campana, cuando aparecen la fibrilaci�n este soplo desaparece. Si hay IC derecha se ausculta ritmo de galope y un soplo pansist�lico por regurgitaci�n mitral.

b. La insuficiencia aparece en la fase aguda y puede persistir en especial si hay recurrencias, por tanto la forma pura sin estenosis se observa m�s en ni�os y adolescentes. La cl�nica y complicaciones son similares a la estenosis, la diferencia es al examen f�sico y estudios paracl�nicos se ausculta soplo pansist�lico apical, de alta tonalidad, intensidad 2-3/6 que se irradia a la axila, casi no se oye en focos de la base. El �pex se desplaza hacia abajo y hacia afuera y se palpa un fr�mito sist�lico a ese nivel. El 1er. ruido puede estar normal o disminuido.

c. La doble lesi�n mitral compromete m�s r�pidamente la calidad y el pron�stico de vida.

2. Lesi�n valvular a�rtica, igualmente puede haber estenosis y insuficiencia o doble lesi�n. S�lo en 20% de los casos la lesi�n a�rtica no se acompa�a de la lesi�n mitral.

a. La insuficiencia en la fase aguda y al igual que la mitral puede persistir, por tanto es m�s frecuente que la estenosis a�rtica, adem�s predomina en el sexo masculino. Cl�nica Palpitaciones hasta que se instala la insuficiencia cardiaca, que inicialmente es izquierda y luego global. Al examen f�sico: soplo diast�lico de alta tonalidad en decrescendo, intensidad 1 -2/6. Se ausculta mejor en 3er. El paraesternal izquierdo y se propaga en esta linea hasta el �pex; pulso de ascenso y colapso r�pido de gran magnitud, es el pulso salt�n o el martillo de agua; el �pex est� desplazado a la izquierda y hacia abajo, es amplio e hiperdin�mico.

b. La estenosis a�rtica, es muy rara encontrarla en forma aislada en la cardiopat�a reum�tica cr�nica y casi no se observa en ni�os ni adolescentes reum�ticos. Si la lesi�n es leve el paciente practicamente est� asintom�tico, a medida que avanza aparece la disnea y luego el dolor anginoso y los sincopes, cuando esto ocurre si no hay tratamiento quir�rgico r�pido el tiempo de vida es muy corto, y es causa de muerte s�bita. Al examen f�sico: pulso venoso con onda A prominente; pulso arterial anacr�nico o tard�o, es decir con doble onda ascendente, �pex sostenido, no se desplaza sino hasta el final cuando la estenosis es severa; 2do. ruido �nico o con desdoblamiento parad�jico; hay 4to. ruido; soplo mesodiast�lico rudo, en diamante, se ausculta mejor en segundo. EI a la derecha del estern�n y se propaga al huexo supraesternal.

3. Lesi�n valvular tricuspidea: siempre acompa�a a las otras lesiones y se traduce en la modificaci�n cl�nica de las otras. La insuficiencia tricuspidea es consecuencia de la dilataci�n del ventr�culo derecho por las otras lesiones, m�s que por valvulopat�a intr�nseca residual. La v�lvula pulmonar pr�cticamente nunca se da�a por FR, se desconoce la causa de esto.

BIBLIOGRAFIA

1. Forfar J, Arneil G. Tratado de Pediatr�a. 3ra. ed. Barcelona, Espa�a. Editorial Salvat, 1986.

2. Harrison T. Principios de Medicina Interna. 11a. ed. M�xico. Interamericana, 1987.

3. Stein J. Medicina Interna. 1a. ed. Barcelona-Espa�a. Salvat editores. 1985.

4. Mu�oz S. Fiebre Reum�tica y Enfermedad Reum�tica del Coraz�n. 1a. ed. Caracas. Fondo Editorial Com�n. 1977.

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