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Dra. Janet Urdaneta G.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Las causas del dolor abdominal agudo entre los adolescentes incluye varios sistemas gastrointestinal, genitourinario, tracto reproductivo femenino, cardiopulmonar, etc. (Tabla No 9.1) y estas pueden ser de manejo médico o quirúrgico. 1
El diagnóstico rara vez puede hacerse tan sólo con los datos de la historia clínica, se necesita la ayuda de algunos procedimientos tales como: hematología completa, velocidad de sedimentación globular, orina completa, examen de heces, serie de rayos x gastrointestinal, enema de bario, pielografia, endoscopia, colonoscopia, sigmoidoscopia, así como los estudios más recientemente disponibles de ecosonografía, topografía y resonancia magnética Y aún así en algunos casos podría ser necesaria la laparoscopia o laparatomía.
La apendicitis aguda es la clásica causa de dolor abdominal que requiere tratamiento quirúrgico. Su mayor incidencia ocurre en la adolescencia temprana, sin embargo continúa siendo una importante consideración diagnóstica durante la segunda década de la vida. 1 Es más frecuente en el sexo masculino. El dolor abdominal es periumbilical, epigástrico o generalizado y puede ser de inicio insidioso, típicamente se incrementa y se localiza en el cuadrante inferior derecho. Frecuentemente se acompaña de fiebre, anorexia náuseas y vómitos. Al examen físico puede encontrarse inflamación generalizada a la palpación, con mayor intensidad hacia el cuadrante inferior derecho. En caso de irritación peritoneal, rigidez muscular y disminución de los ruidos intestinales. Si la apéndice es de ubicación retrocecal, al exámen rectal hay dolor del lado derecho, hallazgo éste que sugiere también la posibilidad de enfermedad inflamatoria pélvica en el sexo femenino, debiendo hacerse el diagnóstico diferencial. Existen leucocitos (hasta 20.000/mm3) con desviación de la fórmula hacia la izquierda. La radiografía simple de abdomen puede revelar. distensión cocal, fecalito en apéndice o niveles de aire-líquido en intestino. El diagnóstico diferencial debe realizarse con todas las entidades mencionadas en la Tabla No 9.8, no obstante entre ellas las más frecuentes, durante la adolescencia, son linfadenitis mesentérica, enfermedad inflamatoria pélvica Mittelschmertz, embarazo ectópico, úlcera péptica perforada y enfermedad inflamatoria intestinal. Si el diagnóstico no ha sido esclarecido, el paciente deberá ser hospitalizado, mantener con fluidoterapia y observar durante por lo menos 24 horas. Las complicaciones de la apendicitis incluyen: perforación, perionitis, absceso pélvico, adherencias. El tratamiento consiste en extirpación quirúrgica de la apéndice y el pronóstico es bueno.
TABLA No 9.8 - CAUSAS DE
DOLOR AGUDO ABDOMINAL
| SISTEMA | TRASTORNO | SISTEMA | TRASTORNO |
| Gastrointestinal | Apendicitis | Cardiopulmonar | Pericarditis aguda |
| Linfadenitis mesentérica | Neumonía | ||
| Ileitis (Yersinia) | Infarto pulmonar | ||
| Enf. inflamatoria intest. | Neumotórax | ||
| Enf. ulcerosa péptica | Mediastinitis | ||
| Gastroenteritis aguda | Musculoesquelético | Trauma intraabdominal | |
| Enteritis (Campylobac) | Hematoma de rectos | ||
| Adherencias postquirúr. | Sistémicos | Cetoacidosis diabética | |
| Divertículo de Meckel | S. urémico hemolítico | ||
| Diverticulitis | S. Henoch Scölein | ||
| Peritonitis | Lupus eritematoso | ||
| Invaginación | Porfiria aguda | ||
| Hernia encarcelada | Polyarteritis nudosa | ||
| Páncreas-Hígado | Hepatitis | Fiebre reumática aguda | |
| S. Fitz-Hugh-Curtis | Mononucleósis infecc. | ||
| Colecistitis | Leucemia linfoblást. aguda | ||
| Pancreatitis | Hiperparatiroidismo | ||
| Reproductivo | Enf. inflamatoria pélvica | Miscelaneas | Narcóticos |
| femenino | Embarazo ectópico | Intoxicación por plomo | |
| Mittelschmerz | Epilepsia abdominal | ||
| Endometriosis | Migraña abdominal | ||
| Torsión o ruptura de quiste de ovario | Adenomatosis endocrina múltiple | ||
| Genito-urinario | Urolitiasis - Nefrolitiasis | Absceso de Psoas | |
| Pielonefritis | |||
| Prostatitis |
Fuente: Adolescent Medicine. A. Hofmann 1989.
DOLOR ABDOMINAL CRONICO
El dolor abdominal crónico o recurrente es uno de los síntomas más comunes durante la adolescencia, particularmente en el sexo femenino (1). Es una condición usualmente definida como tres o más episodios de dolor en un periodo de tres meses, con o sin compromiso de las actividades diarias del paciente. (2) (3)
Existen dos patrones característicos de dolor abdominal crónico en adolescentes (4) (5). 1. dolor contínuo, vago, apagado, difuso o periumbilical, que ha sido relacionado con desórdenes psicógenos o disfuncionales y es el tipo más frecuente. 2. dolor recurrente, episódico, con tendencia a localizarse en zonas específicas del abdomen, agudo, punzante u opresivo, el cual ha sido relacionado con desórdenes orgánicos. Ambas formas de dolor pueden observarse en caso de abuso sexual, fobias escolares o histeria y es importantes tener presente que el dolor abdominal puede anunciar la existencia de un embarazo no conocido.
El principal reto para el método es discriminar si el dolor abdominal crónico es debido a patología orgánica o funcional, para lo cual se toman en cuenta algunas características diferenciales que son de utilidad (Tabla 9.9) Aproximadamente el 95% de los casos en adolescentes son causados por patología no orgánica (2)
TABLA No 9.9 -
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES ENTRE DOLOR ABDOMINAL ORGANICO Y
FUNCIONAL
| DOLOR | ORGANICO | FUNCIONAL |
| Naturaleza | constante | inconstante, con frecuencia variable. |
| Localización | tiende a permanecer en | tiende a variar a veces no se puede el mismo sitio. describir bien. |
| Ocurrencia en el día | puede ser repetitivo, ocurre en similares circunstancias. | frecuencia muy variable o claramente relacionado con estrés. |
| Efectos sobre el sueño | puede despertarlo (episodios nocturnos) |
rara vez lo despierta. |
| Precipitantes | pueden ser específicos (ej. las comidas) |
tiende a no ser especifico (relacionado con el estrés |
| Calmantes | puede haber medidas específicas (antiácidos) |
rara vez mejora con otra medida que no sea el reposo y la evolución. |
| Tiempo entre inicio de los síntomas y búsquequeda de ayuda | usualmente pocas | comunmente dica meses o años. |
| Impacto en la actividad diaria | frecuentemente serias interferencias |
puede interferir pero con frecuencia no ocurre. |
| Grado de preocupación del paciente | alto | variable, puede ser indiferente. |
| Efecto sobre el peso | puede haber pérdida evidente. | rara vez puede demostrarse pérdida de peso. |
| Síntomas asociados | tiende a relacionarse a un órgano o sistema, con patología subyacente. | comprende múltiples órganos y sistemas, sin correlación con principios fisiopatológicos. |
Fuente: Adolescent Medicine. A. Hofmann 1989.
Las enfermedades que con mayor frecuencia causan dolor abdominal crónico o recurrente durante 1a adolescencia son las siguientes: psicosomática, síndrome de colon irritable, intolerancia a la lactosa, condiciones ginecológicas (enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, Mittelschmertz, endometriosis, torsión o ruptura de quiste de ovario), miositis, inflamación de hígado o bazo, giardiasis, dolor referido (neumonía), enfermedad ulcerosa péptica, enfermedad inflamatoria intestinal, obstrucción intestinal, biliar o ureteral, cetoacidosis diabética, síndrome urémico hemolítico, pancreatitis y otras (Tabla No 9. 10).
El dolor abdominal en la enfermedad psicosomática se caracteriza por ser periumbilical no especifico, tipo cólico o sordo, sin irradiación, que ocurre de 2 a 4 veces por semana. En el 75% de los pacientes tiene una duración de menos de 3 hrs, y no se presenta durante las noches. Usualmente no relacionado con las comidas, los movimientos intestinales ni la actividad física y directamente relacionado con los períodos de estrés. Los problemas familiares y escolares son causantes frecuentes de estrés. Los síntomas asociados, más comunmente reportados son náuseas, vómitos y jaqueca. La historia familiar es positiva para dolor abdominal.
Las características del dolor en las patologías gastrointestinales, ginecológicas, etc., están descritas brevemente en la Tabla 9.10 y permiten establecer las consideraciones diferenciales entre ellas.
TABLA No 9.10 - CAUSAS
COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL CRONICO EN ADOLESCENTES
| TRASTORNO | SIGNOS Y SINTOMAS | METODOS DIAGNOSTICOS |
| Gastritis crónica | Usualmente dolor epigástrico quemante, pero puede ser periumbilical como en los niños, mejora con la ingestión de comidas blandas y a veces se exacerba con el estrés. | Prueba clínica con dieta
balanca y antiácidos. Sangre oculta en heces(-). Estudios de vías digestivas superiores o endoscopia. |
| Ulcera péptica | Características similares
al anterior pero usualmente más severos. Puede haber melena, historia de hematemesis y anemia. |
Estudios de vías digestivas
superiores o endoscopia. Sangre oculta en heces. |
| Ileitis regional | Dolor tipo cólico. Diarrea variable, anorexia y pérdida de peso. El paciente luce crónicamente enfermo. |
Serie GI alta, Enema de
Bario. Sangre oculta en heces. VSG y contaje de G. Blancos puede ser anormal. Endoscopia y biopsia. |
| Colitis ulcerativa | Dolor tipo cólico con diarrea y sangrado rectal. | Enema de Bario. Colonoscopia y biopsia. Sangre oculta en heces. |
| Colon irritable | Gran variabilidad en las
características del dolor. Con frecuencia exacerbado por el estrés. |
Ausencia de hallazgos físicos. Asociado a estrés. Procedimientos invasivos sólo si esta clínicamente justificado. |
| Constipación | Episodios de dolor cólico
agudo frecuentes en cuadrante inferior derecho. Historia
de evaluaciones dolorosas. Marco cólico palpante. |
Prueba terapéutica con plan de tratamiento para constipación. |
| Colecistitis | Dolor agudo o leve, tipo
cólico o persistente en el cuadrante superior derecho. Se exacerba con la ingestión de grasas. Historia familiar positiva. Al examen físico variable sensibilidad en cuadran te superior derecho. |
Ecosonografía Colecistografía. |
| Hepatitis | Dolor epigástrico, anorexia, a voces vomitos. Puede haber historia de ictericia. Al examen físico sensibilidad en cuadrante superior derecho y hepatomegalia. | Test de función hepática. Antígeno/anticuerpo para hepatitis B. Test de Mononucleosis. Biopsia hepática (hepatitis crónica). |
| S. Fitz-Hugh-Curtis | Dolor epigástrico, sensibilidad en cuadrante superior derecho en mujeres sexualmente activas. Usualmente se asocia con enfermedad inflamatoria pélvica. Parece más una afección aguda que crónica. | Enzimas hepáticas. VSG y contaje blanco pueden estar elevadas. Cintillostafía con tecnesio (inflamación perihepática), laparoscopia (adherencias). |
| Enf. inflamatoria pélvica | Dolor pélvico variable, a veces dispareunia. Historia de tratamiento incompleto de enfermedad inflamatoria pélvica aguda. El examen pélvico puede revelar masa anexial y sensibilidad. | Ecosonografía. Culdoscopia/laparoscopia con cultivo en casos dudosos o persistentes. VSG puede estar elevada. |
| Dismenorrea | Dolor pélvico, cólico con la menstruación. | Antecedente. |
| Endometriosis | Dismenorrea severa. | Ecosonografía (a voces revela quistes). Laparoscopia. |
| Mittelschmertz (ruptura de folículo ovárico) | Episodio de dolor agudo abdominal bajo(1-2 días), en la mitad del ciclo menstrual. | Antecedente. |
| Embarazo | Amenorrea. | Examen pélvico. Test de embarazo. |
| Dolor abdominal psicógeno | Características del dolor variables con frecuencia exacerbado por el estrés. | Ausencia de hallazgos
físicos. Asociado a estrés. |
FUENTE: Adolescent Medicine. A. Hofmann 1989.
El diagnóstico de esta entidad se realiza basado principalmente en los hallazgos de la historia y el examen físico.
La historia debe incluir:
1. Descripción de dolor: localización, intensidad, carácter, cronología, irradiación, factores agravantes, desencadenanes y calmantes, signos y síntomas concomitantes, asociación con hábitos y comidas. El médico debe reconocer el impacto psicológico de la percepción del dolor.
2. Historia familia: antecedentes de dolor abdominal, enfermedad ulcerosa péptica, enfermedad inflamatoria intestinal, jaqueca, enfermedades metabólicas (diabetes), intolerancia a la lactosa (raza negra).
3. Historia personal: cólicos de la infancia, problemas alimentarios en la etapa infantil temprana o desórdenes del sueño, son factores de riesgo de dolor psicógeno.
4. Historia social: abuso de alcohol o drogas, hábito tabáquico, rendimiento escolar.
5. Factores estresantes: disrupción familiar (divorcio, muerte, enfermedad grave), pérdida de amigos, cambio de escuela, falla escolar, etc.
El examen físico debe ser completo, incluyendo área genital, principalmente en el sexo femenino y área perianal en ambos sexos. El examen físico del adolescente con dolor abdominal incluye la valoración de peso, talla, signos de falla de crecimiento y signos de enfermedad crónica (4). El dolor abdominal no orgánico se asocia con examen físico normal o inflamación leve epigástrica, mientras que la pérdida de peso, baja estatura, falla de crecimiento o retardo de la pubertad a menudo son signos tempranos de enfermedad orgánica.
La evaluación del adolescente con dolor abdominal crónico se realiza inicialmente en base a la historia y al examen físico y dependiendo de los datos obtenidos se decide la conducta a seguir (Cuadro No 9.1).
Los exámenes de laboratorio iniciales son: hematología completa, velocidad de sedimentación globular, química sanguínea, pruebas de función hepática, urocultivo, investigación de sangre oculta en heces y despistaje parasitológico.
Los estudios de laboratorio secundarios, dependen de los resultados obtenidos en las pruebas anteriores y de los hallazgos de la historia e incluyen los siguientes:
1. Estudios radiológicos: serie gastrointestinal alta y/o enema de bario (patología gastrointestinal), pielografía intravenosa (patología renal).
2. Estudios endoscópicos: sigmoidoscopia y biopsia, si hay evidencia de sangrado, alteraciones radiológicas gastrointestinales o velocidad de sedimentación elevada.
3. Ecosonografía: abdominal (masa ováricas o sospecha de litiasis vesicular), renal.
4 Amilasa séricas: si existe sospecha de pancreatitis.
5. Cintillografía con tecnesio 99: útil en el diagnóstico de colecistitis.
Todos los procedimientos diagnósticos mencionados deben ser racionalizados y lógicamentes seleccionados, no so de rutina en pacientes con dolor abdominal.
El tratamiento de dolor abdominal crónico en adolescentes se debe enfocar hacia la principal manifestación se trate de un trastorno orgánico o psicógeno. El manejo de estos adolescentes puede realizarse de acuerdo a las sugerencias mencionadas en el Cuadro 9.1. En general si se ha identificado como causa del dolor abdominal un trastorno orgánico, se implementará el tratamiento específico para dicho trastorno. Si por el contrario se trata de dolor abdominal recurrente no orgánico, la terapia incluirá modificaciones dietéticas y apoyo psicológico. (2)
El apoyo psicológico implica explicarle al adolescente que el dolor es real, pero que no existe una causa orgánica condicionante y que puede ser una manifestación de estrés. Enfatizarle que está sano y que puede desempeñar sus actividades diarias normalmente. Advertirse que si el dolor se torna severo acuda a la consulta médica para una nueva valoración. Los términos dolor emocional, psicógeno o debido a estrés. son con frecuencia mal interpretados como imaginarios o manipulativos (3) de allí la importancia de explicar al adolescente y a sus padres la relación existente entre el estrés y los trastornos gastrointestinales.
Las modificaciones dietéticas consisten en la recomendación de alimentos con alto contenido de fibra en los casos que cursan con estreñimiento o son sospechosos de colon irritable.
En línea generales la respuesta al tratamiento es más efectiva en aquellos pacientes con sintomatología menor de 6 meses. (3)
El médico evaluará periódicamente al adolescente durante varios meses y si no presenta mejoría o advierte evidencia de angustia o depresión, deberá solicitar la evaluación por un psicólogo.
CUADRO 9.1 - EVALUACION Y MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL CRONICO
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Greydanus D, Hofmann A. The gastrointestinal tract. In: Hofmann A, Greydanus D. Adolescent Medicine. 2 nd ed. California: Appleton & Lange 1989: 123-149.
2. Neinstein L. Recurrent abdominal pain. In: Adolescent Health Care: A practical guide. 2 nd ed. Baltimore: Urban & Schwarzenberg 1991: 511-517.
3. Silverberg M. Chronic abdominal pain in adolescents. Pediatric Annals 1991; 20 (4): 179-185.
4. Pleskow R, Berhane R, Grand R. Gastrointestinal disorders in adolescents. Adolescent Medicine: State of the Art Reviews 1991; 2(3): 485-498.
5. Farrell M. Abdominal pain. Pediatrics 1984; 74:955-957.