Ch19

Dra. Mariana Gerendas

Definición

Es la emisión involuntaria de orina. Si se produce en la noche, durante el sueño, y por lo menos 2 voces al mes, se habla de enuresis nocturna. Si se experimenta de día se denomina enuresis diurna. Enuresis mixta es tanto diurna como nocturna.

Clasificación

Enuresis Primaria: es la que ha estado presente sin interrupciones desdela infancia. Constituye cl 60% de los casos.

Enuresis Secundaria: aparece después de un período de por lo menos 3 a 6 meses de total continencia. Representa el 40% de los casos.

Etiología

La enuresis puede ser de causa orgánica o idiopática.

Entre las causas orgánicas que pueden producir enuresis se mencionan las siguientes:

1. Trastornos neurológicos: mielodisplasia, lesiones de médula espinal, retardo mental.
2. Enfermedades de riñón y vías urinarias: uropatía obstructiva, infección urinaria recurrente, tubulopatías.
3. Diabetes Mellitus.
4. Diabetes Insípida.
5. Anemia Drepanocítica.

La enuresis idiopática es de causa desconocida, constituye la gran mayoría de los casos y se han postulado múltiples factores en su génesis, entre los cuales destacan los siguientes:

1. Factores genéticos: una historia familiar positiva es común. El antecedente de enuresis en uno de los padres aumenta 6 veces el riesgo de tener enuresis.

2. Retardo en el desarrollo de la maduración neuromuscular de la vejiga.

3. La frecuencia de enuresis es inversamente proporcional al peso al nacer, talla, edad ósea y maduración sexual.

4. Capacidad vesical disminuida.

5. Factores socio-económicos: es más frecuente en estratos sociales bajos y en países menos desarrollados.

6. Factores psicológicos: hay una prevalencia aumentada en niños y adolescentes con trastornos emocionales, pero no con enfermedades psiquiátricas. La enuresis a su vez es capaz de ocasionar trastornos emocionales.

7. Trastornos del sueño: se ha relacionado con un despertar incompleto y repentino de un sueño profundo. En estos casos hay dificultad para despertar al paciente. Recientemente se ha restado importancia a este factor.

8. Falla en establecer un ritmo circadiano normal de la micción. El patrón normal consiste en una disminución del flujo de orina durante la noche, lo cual refleja una variación circadiana en la liberación de vasopresina (hormona antidiurética), con una concentración plasmática circulantes de hormona más alta durante la noche que durante el día.

Frecuencia: la enuresis es frecuente en la adolescencia y su prevalencia disminuye con la edad. (Cuadro 10.1)

CUADRO 10.1

Prevalencia a los 10 años:	5 -10%
	12 años:	3 - 5%
	15 años:	2 - 3%
	19 años:	1 - 2%

Es más frecuente en varones que en mujeres. La enuresis de causa orgánica es más frecuente en adolescentes que en niños.

Evaluación Clínica: muchas veces el adolescentes consulta por otros motivos y la enuresis se descubre al investigar los hábitos del paciente.

Es importante averiguar si es nocturna, diurna o mixta, la frecuencia en que ocurre, si se acompaña de encopresis y los patrones de micción. Hay que descartar las enfermedades orgánicas que producen enuresis, investigar la existencia de síntomas específicos, sobre todo urinarios como disuria, esfuerzo miccional, chorro débil, goteo y el antecedente de infecciones urinarias previas.

También es importante saber si hay historia de trastornos del sueño como terrores nocturnos y sueño profundo.

Es necesario hacer una evaluación psicosocial para conocer el entorno familiar, escolar, de los compañeros y amigos y el estrato social al cual pertenece cl adolescente.

Hay que investigar si existen trastornos emocionales asociados o si la enuresis ha ocasionado problemas emocionales secundarios y ansiedad en el adolescente y su familia, si es un síntoma aislado o existen otras dificultades en el funcionamiento conductual del paciente, si es un inmaduro para su edad en otros aspectos, si no es dado a asumir responsabilidades.

El antecedente de cómo fue el entrenamiento del control de los esfínteres puede aportar datos interesantes, si hubo resistencia, si se utilizaron métodos demasiado estrictos, punitivos y prematuros o demasiado indulgentes o permisivos.

Asi mismo son dalos valiosos conocer si el adolescente recibe suficiente atención de sus padres, si la madre es muy ansiosa y si existe una atmósfera de culpabilidad en torno a la enuresis.

Por último es importante saber los tratamientos previos utilizados.

El examen físico debe ser exhaustivo, haciendo énfasis en la tensión arterial, búsqueda de masas abdominales, observación del meato urinario para dercartar estenosis y debe incluir un examen neurológico completo.

Es recomendable medir la capacidad de la vejiga que en un adolescente debe ser mayor de 350 ml. Existe una regla práctica para estimar la capacidad normal de la vejiga:

Edad en años + 2 = capacidad normal en onzas.

Los exámenes complementarios indispensables son el examen simple de orina que incluya densidad, glucosa, proteínas y contaje de leucocitos y un urocultivo.

Si la enuresis es primariay nocturna, la historia, el examen físico y los exámenes indispensables no demuestran alteraciones, no es necesario hacer otras investigaciones.

Si la enuresis es secundaria, diurna, mixta, o se acompaña de encopresis, hay mayor probabilidad de encontrar una patología orgánica subyacente, sobre todo si la historia, el examen físico y los exámenes de laboratorio han aportado alguna alteración significativa. De acuerdo al caso se puede practicar urografía de eliminación, gammagrama renal, cistoscopia, uretrocistografía miccional, ecosonograma renal y vesical, cistometría o urodinámica vesical.

Tratamiento de la enuresis idiopática

Hay un elevado número de remisiones espontáneas, lo cual dificulta la evaluación de la efectividad de los diferentes métodos utilizados.

La enuresis puede infulir en la autoestima del adolescente, en su imagen corporal y en el desarrollo de sus relaciones familiares y sociales, por lo tan Lo debe atenderse adecuadamente.

1. Medidas generales

El tratamiento se inicia con el proceso de evaluación. Una valoración integral junto con una relación médico-paciente significativa que brinde interés genuino, comprensión, seguridad y apoyo, tienen valor terapéutico por si mismos.

Transmitir optimismo y despertar el deseo del paciente de mejorar así como fomentar la responsabilidad del paciente consigo mismo son pasos importantes.

Se han utilizado múltiples medidas generales con variable éxito, tales como restringir la ingesta de líquidos a partir de las 4 p.m., vaciar la vejiga al acostarse, despertarlo varias horas después para que vaya al baño vaciar la vejiga nuevamente, llevar un calendario con estrellas doradas en las noches secas, dar recompensas morales y materiales con la mejoría. La mayoría de los expertos opinan que estas medidas son inútiles y hasta pueden ser contraproducentes si propician un mayor conflicto entre el adolescente y sus padres. Lo que si puede ser constructivo es promover motivaciones para enfrentar el problema y asumir responsabilidad, mejorar las relaciones interpersonales en la familia, desaconsejar las medidas punitivas y la culpabilización, disminuir los conflictos por causa de la enuresis, dar apoyo emocional y suficiente atención al adolescentes y disminuir la ansiedad.

2. Terapia farmacológica

Clorhidrato de Imipramina: tiene una acción anticolinérgica periférica, antiespasmódica y un efecto complejo sobre el sistema nervioso simpático.

Puede administrarse 1 a 2 horas antes de acostarse en dosis de 25 mg en menores de 12 arios y 50 mg en mayores de 12 años. La dosis puede calcularse a 0.9 - 1,5 mg x kg x d. La dosis inicial, puede aumentarse gradualmente cada 4 a 7 días hasta alcanzar un efecto terapéutico hasta un máximo de 10.0 mg diarios. La dosis efectiva se continúa por I a 2 meses, luego se administra interdiariamente por 2 a 4 meses, luego cada 3 noches por un periodo de tiempo similar y finalmente se omite. El tiempo total de tratamiento es de 4 a 6 meses. Si en algún momento la enuresis recurre, se regresa a la dosis y frecuencia efectiva mínimas, se continúa por 2 a 4 semanas y luego se descontinúa progresivamente de nuevo. Se puede repetir el curso si hay recurrencia posteriormente.

Los efectos secundarios son raros, pero pueden presentarse: isomnio, ansiedad, dificultades de concentración, pérdida de peso, cambios de personalidad, sincope, estreñimiento, malestar gastrointestinal. La sobredosificación puede ser posteriormente fatal con trastornos del ritmo cardiaco, bloqueo de rama, hipotensión, convulsiones y coma. Tratamiento: fisostigmine.

Antiespasmódicos: reducen las contracciones vesicales no inhibidas sobre todo cuando hay trastornos urinarios concomitantes. Rara vez tiene utilidad en la enuresis nocturna idiopática y en nuestro medio se usa muy poco.

Desmopresina: recientes estudios han reportado resultados favorables con el uso de un análogo de la vasopresina, la desmopresina. Reduce cl volumen de la orina producida durante la noche. Se administra por vía intranasal a la dosis de 10 a 40 mg a la hora de acostarse. No se han reportado efectos secundarios significativos, pero las recaídas son frecuentes al descontinuar el tratamiento.

3. Dispositivos condicionantes con sistema de alarma

Es muy recomendado por diferentes autores. Consiste en una toalla u otro similar sensible a la humedad conectado a una alarma que proporciona estimulación auditiva para despertar al paciente al comenzar la micción. Al sonar la alarma el paciente tiene que inhibir la micción e ir al baño completamente despierto para vaciar la vejiga. En nuestro medio tiene poca aceptación.

4. Entrenamiento de la vejiga

El objetivo es aumentar la capacidad funcional de la vejiga y aumentar la percepción de la sensación de una vejiga llena. Aumenta el tono y el tamaño de al vejiga. El paciente debe retener la orina lo más que pueda por lo menos una vez al día por unos 6 meses o tratar de contener la orina por períodos de tiempo crecientes.

5. Psicoterapia

Tiene utilidad para dar tratamiento especializado a los trastornos emocionales, a las dificultades de adaptación generales, coexistentes y secundarios, mejorar la dinámica familiar y disminuir la ansiedad.

BIBLIOGRAFIA

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Infección urinaria

CISTITIS

Es frecuente entre los adolescentes sobre todo del sexo femenino.

La cortedad de la uretra femenina y de su cercanía a la vagina y al recto, higiene deficiente, vulvovaginitis, el uso de ropa interior ajustada, la actividad sexual y uropatías obstructivas son los factores predisponentes más importantes en las mujeres, mientras que en los varones la infección urinaria se relaciona con las uropatías obstructivas.

E. Coli es el gérmen productor en la mayor parte de los casos, seguido de estafilococo coagulosa negativo y otras enterobacteriaceas. En los casos crónicos los agentes productores son E. Coli, Klebsiella, Enterococos, Pseudomona aeruginosa, Enterobacter, Proteus, Estafilococos y Serratia.

La clínica es ampliamente conocida y se caracteriza por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional, hematuria, dolor abdominal bajo y fiebre moderada.

El examen simple de orina revela leucocituria, piuria, bacteriuria y en ocasiones hematuria y el urocultivo positivo confirma el diagnóstico.

Tratamiento

Trimetoprim-Sulfa: 160/800 mgs 2 veces al día por 7 a 10 días por vía oral.
Ampicilina 500 mg por vía oral cada 6 horas por 7 a 10 días.

Otros antibióticos, según antibiograma.

Cistitis recurrentes: tratamiento de acuerdo al urocultivo y antiobiograma e investigar y tratar los factores predisponentes.

Todo varón debe ser explorado para descartar anomalía del tracto urinario ante el primer episodio de infección urinaria (urografía de eliminación, cistoscopia, uterocistografía miccional). Igual conducta debe seguirse en las hembras que tienen dos episodios en un año.

PIELONEFRITIS

Las manifestaciones clínicas son las mismas de la cistitis, pero la fiebre generalmente es alta y se acompaña de escalofríos, lumbalgia, leucocitosis, aumento de la velocidad de la sedimentación globular y positividad de la Proteína C Reactiva.

Los factores predisponentes y la etiología son similares a los de la cistitis.

El tratamiento de los casos moderadas pueda ser ambulatoria y con los mismos antibióticos indicados para la cistitis. Si hay toque al estado general es preferible hospitalizar al paciente e indicar tratamiento endovenosos con ampicilina 2 gr EV cada 6 horas hasta obtener la mejoría, cuando pueda cambiarse a la vía oral hasta completar 14 días de terapia La asociación de un aminoglucósido puede ser necesaria en algunos casos. Este tratamiento inicial puede ser modificado, en caso necesario, de acuerdo al antibiograma

BIBLIOGRAFIA

Hofman A, Greydanus D. Adolescent Medicine. 2nd ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange 1989.

Neinstein LS. Adolescent Health Care. 2nd ed. Baltimore- Munich: Urban & Schwarzenberg 1991.

Trastornos escrotales

I. Hidrocele

Definición: es una colección de liquido translúcido dentro de la túnica vaginalis del testículo.

Clasificación: puede ser congénito o adquirido.

Etiología: El hidrocele congénito se debe a un cierre incompleto del proceso vaginal. El hidrocele adquirido puede ser ocasionado por trauma escrotal, epididimitis o por un tumor testicular.

Evaluación clínica: generalmente es asintomático, pero en ocasiones puede causar sensación de pesadez u otras molestias locales. Para algunos adolescentes es inaceptable desde el punto de vista estético, sobre todo si es voluminoso. El hidrocele puede disminuir de tamaño por la mañana y aumentar por la tarde.

Al examen físico se encuentra una masa escrotal firme, no dolorosa, con transiluminación positiva. Puede coexistir con una hernia inguinal. El diagnóstico generalmente es clínico. El examen paraclínico que puede ser de ayuda es el ultrasonido.

Diagnóstico Diferencial: debe ser hecho con hernia inguinoescrotal, varicocele, hematocele, tumor testicular.

Tratamiento: si es pequeño o moderado no amerita tratamiento; si es voluminoso ocasiona molestias, afecta al adolescente en su imagen corporal y autoestima o pudiera comprometer la circulación del testículo por ser a tensión, debe practicarse tratamiento quirúrgico.

II. Varicocele

Definición: es la dilatación patológica del plexo venoso pampiniforme del cordón espermático.

Clasificación: puede ser primario o secundario.

Etiología: el varicocele primario se debe a una incompetencia de las válvulas venosas, lo que produce un flujo sanguíneo retrógado y estasis. Se produce generalmente del lado izquierdo por razones anatómicas: la vena espermática izquierda es más larga que la derecha y está sujeta aun efecto gravitacional mayor; además desemboca en la vena renal izquierda en ángulo recto, lo que favorece una mayor presión retrógada a diferencia de la vena espermática interna derecha, que desemboca en la vena cava inferior en ángulo agudo, lo cual la protege de una fuerte presión retrógada.

El varicocele secundario es generalmente bilateral y se debe a una obstrucción mecánica por una masa intrabdominal, pelvica o retroperitoneal (tumores, hidronefrosis).

Frecuencia: es bastante frecuente en la adolescencia; el 85% de los casos es del lado izquierdo, mientras que el 15% es bilateral.

Evaluación clínica: puede ser asintomático y descrubrirse en un chequeo médico de rutina o bien, el paciente puede consultar por una masa escrotal, dolor o molestias como sensación de pesadez.

Al examen físico en posición de pie se observan los cordones venosos dilatados y tortuosos por encima del testículo, que aumentan o se hacen visibles con la maniobra de Valsalva. Para diferenciar un varicocele primario de uno secundario se le indica al paciente que se ponga en decúbito dorsal; si la dilatación venosa disminuye o desaparece en esta posición, es primario, si no se modifica, es secundario. El varicocele secundario requiere una exhaustiva e inmediata exploración para determinar la causa.

Son de utilidad la radiografía simple del abdomen, urografía de eliminación, tomografía axial computarizada, ecosonografía abdominal.

El varicocele puede ser causa de infertilidad al comprometer la circulación del testículo y su crecimiento; por ello, algunos recomiendan practicar un espermatograma en la evaluación básica.

Tratamiento: Es controversial. El varicocele primario asintomático puede no ameritar ningún tratamiento, se controla periódicamente vigilando el tamaño del testículo. Muchos mejoran espontáneamente con el tiempo. Si existen molestias o el paciente rechaza la presencia de la enfermedad, cuando existe distensión masiva, disminución del volumen testicular o anormalidades en el semen está indicando el tratamiento quirúrgico.

III. Torsión testicular

Definición: es la rotación axial del cordón espermático, lo que produce oclusión de los vasos testiculares y epididimales, e impide el flujo de sangre hacia el testículo, epidídimo y estructuras anexas. La isquemia mantenida por más de 6 horas da lugar a la gangrena de estos órganos, la pérdida parcial de la circulación produce atrofia.

Etiología: hay un defecto anatómico congénito bilateral: normalmente la túnica vaginalis cubre el testículo en su parte anterior, mientras que la superficie posterior está libre. En algunas personas la túnica vaginalis cubre totalmente el testículo; esta variante anatómica hace que los testículos se encuentren en una posición horizontal dentro del sacro escrotal y sean muy móviles, favoreciendo su rotación sobre el cordón espermático. El epidídimo está situado hacia adelante en vez de su posición habitual pastero-lateral.

Durante la pubertad el testículo aumenta de tamaño y de peso, lo cual actúa como desencadenante de la torsión. Es por esto que esta patología tiene su máxima frecuencia durante la adolescencia.

Evaluación clínica: la torsión generalmente es unilateral, pero el paciente está predispuesto a tener posteriormente un episodio similar en el lado opuesto.

La sintomatología consiste en un dolor escrotal agudo de aparición súbita acompañado de tumefacción y trastornos de la coloración. Pueden haber náuseas y vómitos. Puede haber historia de episodios previos de dolor moderado con períodos lrgos de intervalos asintomáticos en aproximadamente 50% de los casos. No hay disuria ni otros síntomas uretrales ni fiebre.

Ejercicios y traumatismos pueden ser desencadenantes. El dolor puede irradiarse hacia el abdomen.

Al examen físico se encuentra un testículo muy sensible y doloroso, más elevado que el contralateral (el cordón espermático torcido lo fracciona hacia arriba), con transiluminación negativa y reflejo cremasteriano abolido. La elevación del testículos no alivia el dolor (Signo de Prehn negativo).

El gammagrama escrotal y el ultrasonido son de ayuda en el diagnóstico ya que demuestran disminución de la perfusión del testículos. El examen de orina es normal.

Diagnóstico diferencial: debe ser hecho con urgencia ya que la torsión es una emergencia quirúrgica. El problema diagnóstico que se plantea es diferenciar una torsión de una epididimitis. El dolor de la epididimitis es de aparición gradual, generalmente se acompaña de fiebre, disuria y piuria, el reflejo cremasteriano está presente, el testículo afectado está más abajo que el opuesto y el dolor se alivia al elevar el testículo (signo de Prehn positivo). Los testículos están en su posición habitual vertical con el epididimo posterolateral.

El examen de orina es patológico y el gammagrama o el ultrasonido rvelan aumento de la circulación hacia el lado afectado.

Tratamiento: cirugía inmediata para reducir la torsión y restituir el flujo sanguíneo normal. La salvación de la función testicular depende de la intervención quirúrgica temprana. Si se realiza dentro de las 6 horas siguientes a la aparición de los síntomas la recuperación es La regla, entre 6 y 12 horas, sólo el 70% recuperan la función testicular, después de las 12 horas la probabilidad disminuye a 20%, aunque en algunos casos se ha descrito la recuperación del órgano espués de 24 horas de evolución.

La reducción de la torsión debe ir seguido de fijación del testículo para evitar recurrencias. El testículo del lado opuesto también debe ser explorado y fijado ya que es vulnerable de torsión.

Si el testículo está necrosado y gangrenado debe ser removido y posteriormente se colocará una prótesis.

IV. Neoplasias testiculares

Los tumores testiculares son los tumores sólidos mas frecuentes en varones entre los 15 y 35 años.

En el grupo de 15 a 19 años la incidencia es de 1 a 2 x 100.000, superado en frecuencia sólo por linfomas, tumores óseos y tumores del sistema nervioso central.

En los adultos jóvenes su frecuencia aumenta a 1 x 10.000 y es el tumor sólido más frecuente. Pacientes con testículos ectópicos o no descendidos están en un riesgo 48 veces mayor.

El tumor testicular más frecuente en la adolescencia es el seminoma (40%), seguido del carcinoma embrionario (15-20%). Teratocarcinomas, coriocarcinomas, tumores de células de Sertoli y tumores de células de Leydig tienen una incidencia menor.

Los testículos deben ser examinados en toda evaluación de rutina y debe educarse al adolescente en el autoexamen de los testículos.

Una masa testicular indolora, firme, lisa o nodular, unilateral es sospechosa, sobre todo si es negativa a la transiluminación y se comprueba con el ultrasonido que es sólida.

Si el tumor se acompaña de hidrocele, la transiluminación puede ser dudosa y dificultar el diagnóstico.

La palpación preoperatoria debe ser suave y no repetitiva.

La evaluación clínica incluye biopsia, radiografía de tórax, urografía de eliminación, survey óseo, gammagrama hepático, linfangiograma, determinaciones hormonales (17 cetosteroides , gonadotropinas , gonadotropina coriónica) y alfafetoproteínas , a fin de establecer el estadio clínico evolutivo en el cual se encuentra la enfermedad.

Desgraciadamente, cuando se hace el diagnóstico el 20% de los pacientes ya tienen metástasis en los ganglios linfáticos retroperitonales, pulmones, hígado o huesos.

Los rabdomiosarcomas son los tumores paratesticulares más frecuentes. Cualquiera de los revestimientos testiculares o escrotales puede originarlos y debe hacerse el diagnóstico diferencial.

Tratamiento: incluye orquidectomía radical, quimioterapia y radioterapia.

El seminoma es el de mejor pronóstico ya que es altamente radiosensible. Los pacientes afectados tienen un 90% de supervivencia a los 5 años.

BIBLIOGRAFIA

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