Indice - Precedente - Siguiente

11. Patología mamaria

Dra. María Cristina de Espinasa

La patología de la mama constituye un tema de importancia dentro de la patología general de la adolescente, no sólo en el aspecto clínico patológico sino también por la importancia que tienen las mamas en el esquema corporal femenino, que es de tal relevancia que cualquier alteración lleva a una alteración de su imagen corporal. Las mamas constituyen el primer atributo sexual relacionado directamente a su identidad femenina y a sus modelos ideales.

Para hacer un enfoque de la patología mamaria, debe tomarse en cuenta la influencia hormonal, en especial estrógenica, ejercida sobre la glándula, en los distintos períodos de la pubertad.

La mama está compuesta por un tejido glandular tabulo-alveolar, tejido conjuntivo y grasa, todo ello recubierto de piel que tiene glándulas apocrinas y sebáceas en la región areolar. Las células ductales son las que producen leche, y las células mioepiteliales con su poder de contracción, harán que las células ductales expulsen su contenido a la luz de los conductos.

MOTIVOS DE CONSULTA

- Alteraciones en el tamaño: Mamas demasiado grandes o demasiado pequeñas.
- Asimetría de mamas.
- Presencia de vello periareolar, sensibilidad aumentada del pexón, estrías rojas radiadas.
- Tensión mamaria, mastodinia.
- Galactorrea.
- Inflamación de naturaleza infecciosa.
- Tumor.

EXAMEN DE LA MAMA

Cualquiera sea el motivo de consulta de una adolescente, debe realizarse siempre el examen de las mamas, ésto permite establecer el Estadio de Tanner, donde se encuentra, y hacer el seguimiento en los exámenes posteriores.

Debe examinarse a la joven de pie, para tener una visión panorámica del tamaño, forma, posición y simetría de las mamas, la actitud postural.

La palpación debe ser suave y cuidadosa, explorando toda la mama; debe complementarse siempre con la inspección de ambas regiones axilares y la región supra clavicular e infra clavicular.

La mama de la adolescente es densa, dura y turgente, se palpa un parénquima muchas voces granuloso y es frecuente encontrar, zonas de mayor densidad y consistencia, principalmente en los cuadrantes superoexternos.

En las etapas iniciales de la pubertad, se palpa un pequeño nódulo subareolar que puede ser doloroso, se trata del botón mamario, que debe ser bien conocido por el médico para evitar que sea extirpado, ya que llevaría a la amustia.

PATOLOGIAS MAMARIAS

- Hipoplasia mamaria: En orden de frecuencia, la hipoplasia constituye uno de los primeros motivos de consulta Su causa no es bien conocida, podría tratarse de una falta del desarrollo embriogénico o bien del receptor glandular de estrógeno.

Aunque para el médico no tiene significación patológica, para la adolescente constituye un motivo de seria preocupación.

Debe informársele que su pequeña mama ser tanto o más productiva que una voluminosa y calmarte su preocupación en cuanto a la total normalidad de su condición femenina; que probablemente se desarrollará más tardíamente por falta de estrógenos suficientes.

No debe emplearse ningún tipo de medicación hormonal. Podrá ser informada que la cirugía plástica es factible, una vez alcanzada la madurez.

Diferente caso constituye la hipoplasia mamaria cuando se halla asociada a otros signos, como amenorrea, hipertricosis, etc., que puede indicar una alteración hormonal que debe ser estudiada en forma exaustiva.

- Hipertrofia mamaria: El rápido y excesivo crecimiento de las mamas de etiología no conocida ya que los estudios hormonales pueden ser normales. Ocurre en forma más o menos inmediata a la menarquía.

Se pensaba que eran los estrógenos los responsables del crecimiento mamario; informaciones actuales involucran a la prolactina como el factor principal en el desarrollo y fisiología de la mama y en la regulación de su respuesta.

El crecimiento puede ser de una o de ambas memas; el síntoma más común es la molestia que la lleva a encorvar la espalda y llevar los hombros hacia adelante para esconder sus mamas. Limita su vida deportiva y social y no se desviste delante de sus pares.

Al hablar de hipertrofia virginal debe hacerse el diagnóstico diferencial con los grandes tumores, como el Fibroadenoma Gigante Juvenil o Cistosarcoma Filoide Benigno.

Con respecto al tratamiento, la actitud médica será de expectación, realizando controles de mediciones y esperar cierre epifisiario, cuando pared tomarse la decisión de una mamoplasia reductora.

- Asimetría mamaria: Es un hecho conocido que el desarrollo mamario se produzca en sus primeros estadios en una mama ates que en la otra, con una diferencia de seis a doce meses.

Con una medición exacta encontramos que ambas mamas casi nunca son iguales; pero esta ligera asimetría puede ser más marcada y constituir una grave preocupación para la adolescente.

La información dada por el médico a la paciente de que esto ocurre en el 85% de los dasos es esencial para tranquilizar a la paciente y permite seguir su evolución, esta asimetría puede desaparecer al completar el desarrollo mamario (Tanner V).

Dene informársele desde el comienzo acerca de la posibilidad de corrección quirúrgica plástica, una vez concluido su desarrollo, ésto hace que la espera sea más tranquila.

Síndrome de Poland: Consiste en una amustia unilateral asociada a un póco desarrollo de los músculos pectorales del mismo lado, con frecuencia se encuentra asociado a Sindactilia en miembros superiores.

- Pezones supernumerarios: Se aprecian como lunares o manchas en la línea mamaria desde la axila a la región inguinal. También mamas supernumerarias que se ponen de manifiesto durante la lactancia y pueden provocar molestias durante el periodo premenstrual.

- Anormalidades de la forma: Puede ser muchas; mamas tubulares, péndulas, pediculares, etc.

Estos casos sólo se resuelven con cirugía plástica.

La mención de la posibilidad de cirugía plástica futura permite un rápido cambio en la actitud de la joven para con su propia imagen y con el medio que la rodea.

CONDICION FOBROQUISTICA DE LA MAMA

Se caracteriza por proliferación del estroma y de los elementos epiteliales del tejido mamario con dilatación ductal y formación de quistes en distintas proporciones. Así tenemos:

- Displasia de Predominio Fibroso.
- Displasia de Predominio Adenótico.
- Displasia de Predominio Quístico.

La displasia de predominio fibrótico (76%) es la más frecuente en la adolescente. Se manifiesta por mastodinia, tensión, principalmente en los cuadrantes supero externos. Es de difícil palpación por la densidad mamaria fisiológica a esta edad. Cuando se palpa, es una placa dura fibrosa más o menos bien delimitada. La paciente consulta por un nódulo.

Debe practicarse estudio ecográfico (Denso) y estudio citológico (poco celular).

TRATAMIENTO: En general esta Lesión en la adolescente es benigna y el tratamiento debe ser conservador

- Tranquilizar a la paciente.
- Hablarle de que la enfermedad es benigna.
- Evaluar a la paciente después de la menstruación para observar si la masa disminuye de tamaño.

Se trata más la mastodinia que la condición fibroquística: Para el tratamiento de la mastodinia se usa:

Antihistaminicos: se fundamenta en la presencia de mastocitos en el tejido mamario de pacientes con mastodinia.

Diuréticos: en pequeñas dosis discontinuas en la segunda mitad del ciclo.

Vitaminas A y E: con base empírica.

Tratamiento hormonal: no recomendado en la adolescente.

TENSION PREMENSTRUAL

El dolor mamario premenstrual se encuentra asociado a una mayor turgencia de la mama Este tipo de mastodinia y tensión premenstrual puede estar asociado a un desequilibrio en la relación estrógeno pregesterona.

Cuando el dolor es unilateral, se requiere una mayor investigación para llegar a la causa.

Es frecuente también, encontrar asociado a la tensión premenstrual que las mamas aumentan de volumen y forman mamas fibronodulares de consistencia firme a la palpación, sobre todo en el cuadrante superoexterno.

En relación al tratamiento, se puede usar el Acetato de Medroxiprogesterona, un comprimido de 10 mg. cada día por ocho días. desde el día 16 al 24 del ciclo.

El tratamiento puede complementarse con el uso de pequeñas cantidades de diuréticos, disminución del consumo de sal en los días antes de la menstruación.

Vitamina A en dosis de 100.000 unidades por día, durante quince días. del mes por períodos de dos a tres meses.

Las vitaminas E: 100 mg. por día por 10 días. en la segunda mitad del ciclo.

En general se elige uno sólo de los recursoss mencionados.

En los casos severos, puede usarse la Bromocriptina que provoca la caída de los niveles de prolactina y mejora la mastodinia

GALACTORREA

Es la secreción mamaria uní o bilateral de un liquido lechoso no relacionado con el embarazo o la lactancia, persistente y a veces, excesivo; que puede ocurrir tanto en forma espontánea como después de presión manual del seno; por lo general es de color blanco, o claro, cuando es amarillento, verdoso o rojizo procesos infecciosos o malignos.

BIBLIOGRAFIA

Fernández-Cid A. Patología mamaria infanto juvenil. Barcelona-España; Editorial Salvat !989.

Emans J, Goldstein D. The Breast. In Pediatric & Adolescent Ginecology. 3rd ed. Boston: Little, Brown and company, 1990.

Zelguer B. Las mamas y su patología. En: Ginecología intento juvenil. 2a ed. Buenos Aires. Editoria Médica Panamericana 1988: 341-355.

Neinstein L. Galactorrgea. In Adolescent Health Care. A Practical Guide. 2nd ed. Baltimore: Urban & Scwarzenberg 1991: 705-709.

GINECOMASTIA

La ginecomastia: es el aumento benigno de estroma y tejido glandular mamario, asociado con la pubertad que ocurre en el varón. Debe diferenciarse del lipoma y del tejido graso de los pacientes obesos.

La ginecomastia ocurre con bastante frecuencia. Un desarrollo transitorio del tejido mamario en los varones se ve en 2/3 o más de ellos. Se presenta en la pubertad en los estadios II-III de Tanner, por varios meses y desaparece gradualmente en aproximadamente 12 a 18 meses.

La forma más común de presentación es una tumoración discoide subareolar pequeña y firme de 2 a 3 cm. de diámetro, se le clasifica corno ginecomastía tipo I.

Es más raro encontrar un crecimiento glandular mayor, que correspondería al Tanner III o incluso IV del desarrollo mamario de la mujer, se le conoce como ginecomastia tipo II o macromastía.

En el 77-95% de los casos es bilateral, aproximadamente el 4% de los adolescentes que presentan ginecosmatía tipo II, persiste aún en la etapa adulta.

Etiología: Es aún desconocida, existen varias hipótesis para explicarla

1. Incremento de los estrógenos o de la sensibilidad del tejido mamario rudimentario a los cambios hormonales puberales.

2. Disminución en el porcentaje: testosterona/estradio I endrostenediona/estona o DHEA sulfato/estrógeno, o un incremento en la conversión de los andrógenos adrenales a estrógenos.

Diagnóstico diferencial

1. Ginecomastia puberal.
2. Efectos de droga.

a. Estrógenos
b. Testosterona
c. Fenotiazidas
d. Digoxina
e. Reserpina
f. Spironolactona
g. Isoniacida
h. Antidepresivos tricíclicos
i. Anfetaminas
j. Anticonceptivos orales
k. Difenilhidantoina
l. Cimetidina
m. Metadona
n. Tiroides
o. Ketocononazol/metronidazol
p. Minoxidil

3. Insuficiencia renal: Hemodialisis crónica.
4. Recuperación de la desnutrición.
5. Hipogonadismo hipergonadotrófico (Klinefelter, síndrome de Reifenstein).
6. Hiper e hipotiroidismo.
7. Tumores.

a. Testicular
b. Carcinoma brocogénico
c. Tumores hipofisarios
d.Tumor adrenal.
e. Enfermedad de Hodgkin.
f. Hepatomas.

8. Enfermedad hepática: Cirrosis, hepatoma.
9. Pseudoginecomastia: Adipomastia del obeso o prominencia muscular del atleta.

Diagnóstico

Se basa en una historia clínica cuidadosa para descartar el uso de drogas y de las enfermedades sistémicas.

Examen físico cuidadoso para buscar signos sugestivos de hipogonadismo, hipertiroidismo o hipotiroidismo.

Evaluación del testículo para buscar tumor o atrofia.

Buscar evidencia de enfermedad hepática.

Hacer medición del tejido mamario en los diámetros longitudinal y tranversal (unidad mama = diámetro vertical por diámetro horizontal).

En un adolescente sano con crecimiento normal no es necesario hacer exploraciones. En presencia de una ginecomastía antes de iniciar el desarrollo o después de completar la pubertad debe practicarse:

- Estradiol sérico.
- Prolactina.
- Perfil tiroideo.
- Perfil hepático.
- Rx tórax.
- Cariotipo.

Para descartar una causa orgánica.

Tratamiento

El tratamiento de la ginecomastia fisiológica consiste primero en aclarar que es frecuente en la adolescencia, que no tiene problemas con su sexo y que se resolverá en un lapso de 12 a 18 meses.

La ginecomastía tipo I solo requiere observación, si afecta su iagen corporal, debe darse apoyo psicológico.

La ginecomastia tipo II se debe corregir quirúrgicamente después de un tiempo de observación de 6 a 12 meses, durante la cual no se aprecie tendencia a disminuir.

La terapia hormonal no se recomienda en adolescentes.

BIBLIOGRAFIA

Greydanus D, Hofmann A. The Thorax. In Hofman, Greydanus. Adolescent Medicine. 2nd ed. California: Appleton & Iange 1989; 69-78.

Neinstein L. Breast disorders. In Adolescent Health Care. A practical guide. 2nd ed. Baltimore: Urban & Schwarzenberg 1991: 719-722.

Kaplan D, Mammel K. Adolescente. In Current Pediatric Diagnostic & Treatment. 10a ed. California: a Lange Medical book. 1991: 215-267.

Hemández M, Sumano A, Fernández F. Ginecomastia puberal. Bol. Hosp Infant Mex 1989; 46: 175-178.

Indice - Precedente - Siguiente