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12. Patolog�a ginecologica mas frecuente

Dra. Mar�a Cristina Mill�n de Espinasa

DISMENORREA

Dolor asociado con la menstruaci�n. Generalmente aparece de 6 a 12 meses despu�s de la menarqu�a. (Asociado con los ciclos ovulatorios), entre los 14 y 16 a�os con un pico entre los 18 y 19 a�os, para desaparecer entre los 20 y 30 a�os de edad.

Diagn�stico

Historial: caracter�sticas del dolor y su evoluci�n.
Historia de actividad sexual y de enfermedad de transmisi�n sexual.
Examen p�lvico y ginecol�gico, tacto rectal.
Laboratorio: hematolog�a, VSG, citolog�a vaginal, exo pelviano.

Tratamiento

1. Educar a la paciente y explicar la evoluci�n del dolor.
2. Hormonal: anticonceptivos orales cuando se quiere evitar un embarazo.
3. Inhibidores de las prostaglandinas: cuando no necesita anticoncepci�n.

Se inicia un d�a antes de comenzar el dolor o al iniciarse y mantenerlo por 3 a 5 d�as.

- Ibuprofen: 400 mg cada 6 horas.
- Acido mefenamico: 2 tabletas de 250 mg como dosis de ataque seguir con 1 tableta cada 6 horas.
- Naproxen s�dico: dosis de ataque 2 tabletas 275 mg y luego 1 tableta cada 6 horas.
- Piroxican: 1 c�psula 20 mg cada 12 horas.
- Indometacina: 1 c�psula 50 mg cada 6 horas.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Es una hemorragia menstrual indolora, abundante, irregular y prolongada, sin causa local o general.

Es usualmente debida a anovulaci�n en la adolescente. Constituye el 90% del sangramiento uterino anormal.

Diagn�stico diferencial

- Complicaciones del embarazo: aborto incompleto, embarazo ect�pico o molar.
- Infecci�n del tracto genital: cervicitis, enfermedad inflamatoria p�lvica.
- Discrasias sangu�neas: p�rpura trombocitop�nica idiop�tica, leucemia, anemia apl�stica, des�rden de coagulaci�n (disfunci�n plaquetaria).
- Enfermedad vaginal: carcinoma, anomal�a anat�mica.
- Enfermedad uterina endometriosis, malformaci�n cong�nita, p�lipos, hemangiomas, carcinomas, D.I.U.
- Enfermedad ov�rica: s�ndrome de ovario poliqu�stico, insuficiencia ov�rica prematura, tumor, quistes.
- Enfermedades sist�micas: enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal cr�nica.
- Cuerpos extra�os: tampones, condones, esponjas.
- Medicaci�n: anticonceptivos orales, aspirina, esteroides anabolizantes, quimioterapia.
- Traumas y/o abuso sexual.

Tratamiento: El tratamiento var�a seg�n se trate de una hemorragia leve, moderada o grave, de acuerdo al sangramiento, los niveles de hemoglobina (hb) y hematocrito (Hto) y la repercusi�n hemodin�mica que produzca (Cuadro No 12.1).

CUADRO 12.1

MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

  Leve Moderada Grave
Caracter�sticas Hb>11gr/dl o Hto>33% Hb 11 gr/dl o Hto 27% -33% Hb<9gr/dl Hto<27% o bajando.
Tratamiento fase aguda Calendario menstrual, suplemento Fe. A.O. si la paciente es sexualmente activa. AO (35 mgs)
- 4 p�ldoras por d�a por 4 d�as.
- 3 p�ldoras por d�a por 4 d�as.
- 2 p�ldoras por d�a par 13-19 d�as.
- esperar sangrado por 7 d�as.		 Transfusi�n estr�genos conjugados 25 mg cada 4-6 horas por 24 horas hasta parar sangrado antiem�ticos seguir AO (35 mg)
4 p�ldoras por d�a por 4 d�as.
3 p�ldoras por d�a por 4 d�as.
2 p�ldoras por d�a por 13-19 d�as.
Esperar sangrado por 7 d�as.
Tratamiento a largo plazo Monitoreo Fe (Hb y Hto)
control en 2 meses		 AO (35 mg) por 3 meses hasta la resoluci�n de la anemia. Suplemento Fe. Monitoreo Fe. Control 2-3 semanas y cada 3 meses. AO (50mg) por 3 meses hasta resoluci�n de la anemia. Suplemento Fe. Monitoreo Fe. Control 2-3 semanas y cada 3 meses.


AO = Anticonceptivos orales.
Fe = Hierro.

VULVOVAGINITIS

Inflamaci�n de vulva y/o vagina que se manifiesta por flujo. Cuyas caracter�sticas y s�ntomas asociados dependen de la etiolog�a

En la mujer prepuberal la vagina es de mucosa delgada por falta de estr�genos y es muy sensible a las infecciones. En ella la vaginitis es secundaria a vulvitis.

En la adolescente las vaginitis son primarias con vulvitis secundaria.

LEUCORREA FISIOLOGICA

El tratamiento est� orientado a mejorar las medidas higi�nicas e instruir a la paciente.

Clasificaci�n de la vulvovaginitis

- Vulvovaginitis inespec�ficas: Flujo blanco, escaso y no pruriginoso.

Tratamiento: Lavado de genitales con jab�n neutro.
Ba�os de asientos con: influsi�n de manzanilla, agua y betadine, soluci�n salina.

Usar papel sanitario blanco, ropa interior de algod�n, ropa no muy ajustada No usar detergentes para el lavado de la ropa interior. Evitar usar toallas sanitarias para uso diario.

- Vulvovaginitis especificas por:

� Candida albicans: se ve en adolescentes que toman anticonceptivos orales, antibi�ticos, portadores de diabetes, esteroides, estr�s. premenstrual.
Produce flujo blanco grumoso y pruriginoso.

Diagn�stico: se hace por la cl�nica y por el examen direto donde se ven blastosporas con filamentos.

Tratamiento: Izoconazol 2 �valos stat, y crema por 7 d�as.
Fluconazol 1 tableta de 150 mg stat vo.

� Tricomona vaginalis: Flujo f�tido, abundante, espumoso, color verde amarillento.

Al examen se aprecia vagina con edema, eritema y a voces petequias que le dan aspecto de fresa

La identificaci�n del par�sito se hace por examen directo (aspecto piriforme) y por cultivo.

Tratamiento: Trinidazol en tabletas, dosis: 1 gr v�a oral, una sola dosis. Se debe tratar a la pareja sexual.

� Gardenella vaginalis: Hemofilus vaginalis, el flujo suele ser gris�ceo, l�quido a voces espumoso con olor f�tido, a pescado no hay prurito ni irritaci�n.

El diagn�stico se hace por examen directo: ausencia de bacilos de D�derlein y la presencia de c�lulas claves.

Tratamiento: Tinidazol en tabletas VO dosis: 1 gr o Metronizadol.

Como alternativa Ampicilina por 4 d�as 500 mg vo QID.

Se debe tratar a la pareja.

� Clamidia tracomatis: Infecci�n que causa Bartolinitis, vulva vaginitis y displasia cervical. Puede producir flujo, ser pruriginoso, o ser asintom�tico.

Tratamiento: Doxicilina 200 mg por d�a por 7 d�as.
Tetraciclina 500 mg QID por 7 d�as.
Eritromicina 500 mg QID por 7 d�as.

Se debe tratar a la pareja.

- Herpes simple: ves�culas que se rompen dejando una base eritematosa, dolorosa.

Diagn�stico: cl�nico y por cultivo en la base de la lesi�n.

Tratamiento: higiene.
Aciclovir t�pico cada 3 horas.
Alertar sobre el car�cter cr�nico, recidivante de la lesi�n.

- Gonorrea: (Neisseria Gonorrea)

Puede producir flujo purulento o ser asintom�tico.

Diagn�stico: Gram y cultivo (diplooco gram + intracelular)

Tratamiento: Penicilina procainica: 4,8 millones IM stat. Alternativa Eritromicina 500 mg QID por 7 d�as o tetraciclina 500 mg QID por 7 d�as.

- Condiloma acuminado (virus del Papiloma Humano)

Lesiones verrugosas y flujo.

Diagn�stico: papanicolau y colposcopia.

Tratamiento: Higiene
Congelaci�n o electrocauterio

Podofilina 1-2 veces a la semana
5 Fluoracilo t�pico semanal

- Cuerpo extra�o: Flujo f�tido abundante.

Tratamiento: Extraer el cuerpo extra�o, vigilancia para evitar reincidencia.

- Pediculosis: Somergan (lindano 1%)

Tratar a la pareja

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Definici�n: El s�ndrome de ovario poliqu�stico (SOP) es un des�rden en el eje Hipot�lamo-Hipofisis-Ovario que lleva a una anovulaci�n temporal o persistente, y usualmente cursa con hiperandrogenismo.

Las manifestaciones cl�nicas son variadas e incluyen hirsutismo, obesidad y anovulaci�n con amenorrea, aligomenorrea o sangramiento irregular y excesivo.

Debe sospecharse un S.O.P. en una muchacha que se encuentre en la adolescencia media o tard�a, con irregularidades menstruales especialmente si est�n presentes obesidad e hirsutismo.

En ella se encuentran:
Secreci�n inadecuada elevada y err�tica de L.H. (>21 ngr/ml)
Secreci�n de FSH normal o baja
Relaci�n LH/FSH > 3
Actividad estrog�nica normal
Androstenodiona y sulfato de Dihidro espiandrostenediona con niveles s�ricos elevados Testosterona: Niveles s�ricos poco elevados

El exceso de andr�genos puede originarse en el ovario, gl�ndulas adrenales o en ambos.

En las mujeres normales el 96% de las testosteronas est� unida a una globulina ligadura de las hormonas sexuales (SHBG) que es inactiva, mientras que en el SOP s�lo el 92% es de este tipo por lo que existe un mayor porcentaje de testosterona libre activa.

El diagn�stico se confirma con el ex�men p�lvico, el ultrasonido p�lvico y/o la laparoscopia que revela ovarios con quistes m�ltiples y frecuentemente grandes.

El diagn�stico diferencial debe hacerse con:

- Hirsutismo familiar.
- Tumor de ovario o adrenal, productor de andr�genos.
- S�ndrome de Cushing.
- Hiperplasia suprarenal cong�nita.

Tratamiento:

- De la infertilidad: Generalmente no es problema durante la adolescencia, pero cuando se quiere un embarazo, se usa el Citrato de Clomifeno para estimular la ovulaci�n.

- Del Hirsutismo: Se trata usando anticonceptivos orales porque act�an suprimiendo la producci�n de LH, y esto reduce la producci�n de andr�genos por el ovario.

Incrementa la capacidad ligadura de la globulina (SHBG), disminuyendo la testosterona libre.

- De las irregularidades menstruales: Las pacientes con amenorrea u oligomenorrea pueden recibir Medroxi-Progesterona (Provera) 10 mg por d�a por 10- 12 d�as cada 1 -2 meses para provocar sangramiento.

Los anticonceptivos orales producen temporalmente ciclos menstruales "normales" suprimen el hiperandrogenismo y previenen un mayor hirsutismo.

- De la obesidad: se recomienda el uso de dietas para reducir el peso.

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11. Pautas del Servicio de Medicina del Adolescente del Hospital J. M. de los R�os. Caracas.

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