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Escoliosis
Cifosis
Enfermedad
de Osgood-Schlatter
Codromalacia patelar o rotuliana
Dra. Mariana Gerendas
M�ltiples problemas ortop�dicos pueden encontrarse en los adolescentes, algunos de ellos son enfermedades t�picas del adolescente, otros tienen una significaci�n especial durante esta etapa de la vida y otros tienen su m�xima frecuencia durante este periodo.
Definici�n: Es una curvatura lateral de la columna vertebral de 10 grados o m�s. Las curvaturas menores de 10 grados se consideran variantes anat�micas normales.
Clasificaci�n:
1. Escoliosis estructural o primaria: Es la verdadera escoliosis. Adem�s de la desviaci�n lateral de la columna vertebral existe un fen�meno de rotaci�n vertebral y seg�n la gravedad de la curva puede haber acu�amiento de los cuerpos vertebrales. La inclinaci�n lateral de la curva es asim�trica y las v�rtebras afectadas est�n fijas en posici�n de rotaci�n. Se trata de curvas que el paciente no puede corregir con la inclinaci�n lateral y si lo hace no puede mantenerla.
2. Escoliosis funcional o secundaria: es la repercusi�n en la columna de otro defecto distante, como por ejemplo desigualdad en los miembros inferiores, espasmo muscular post-traum�ticos, etc, y no hay cambios intr�nsecos en la columna o en sus estructuras de soporte. Las v�rtebras afectadas no est�n fijas en posici�n de rotaci�n y la inclinaci�n lateral es sim�trica. Se corrige cuando el paciente se inclina lateralmente hacia el lado convexo de la curva. Puede estructurarse posteriormente, si la causa no se corrige a tiempo.
3. Escoliosis postural o actitud escoli�tica: es leve y desaparece en posici�n de dec�bito dorsal.
ESCOLIOSIS ESTRUCTURAL
Puede ser idiop�tica o de causa conocida.
La escoliosis idiop�tica se clasifica en infantil, juvenil y del adolescente.
La escoliosis idiop�tica infantil puede encontrarse desde el nacimiento hasta los 3 a�os, es m�s frecuente en varones y la curva dorsal izquierda es la que se presenta en la mayor parle de los casos.
La escoliosis idiop�tica juvenil se presenta con igual frecuencia en ambos sexos entre los 4 y los 10 a�os de edad. La curva que se encuentra con mayor frecuencia es la dorsal derecha.
La escoliosis idiop�tica del adolescente suele encontrarse entre los 10 a�os y la etapa de la madurez esquel�tica. Puede haber estado presente antes de esa edad, pero con la fase acelerada del crecimiento se acent�a o se hace m�s evidente. Es m�s frecuente en el sexo femenino (80% de los casos) y las curvas en su mayor�a son dorsales o dorsolumbales dirigidas hacia la derecha. La escoliosis estructural idiop�tica del adolescente es m�s frecuente que la escoliosis de causa conocida, ya que constituye el 75-80% de los casos y tiende a progresar con el estir�n puberal. La clasificaci�n seg�n su etiolog�a se muestra en el cuadro 15.1, son m�s frecuentes las categor�as I y II.
Valoraci�n de la Escoliosis
Se deben buscar los elementos siguientes:
Curva primaria: es la que presenta mayor valor angular, mayor acu�amiento y mayor rotaci�n vertebral.
Curva secundaria o compensatoria es consecuencia de la curva primaria; es de sentido opuesto a la misma, tiene discreta rotaci�n vertebral y menor valor angular.
V�rtebra neutra es la v�rtebra que se encuentra en el centro de la curva, no tiene rotaci�n ni acu�amiento.
V�rtebra en cu�a: se observa s�lo en escoliosis estructurales y es aquella en la cual la superficie superior o inferior del lado c�ncavo de la curva se comprime disminuyendo su crecimiento.
Compensaci�n: fen�meno por el cual la columna se equilibra desarrollando una curva secundaria cuando aparece la curva primaria y as� la cabeza se alinea con el centro del sacro.
Descompensaci�n: es la incapacidad de la columna vertebral para nivelarse, originando una curva descompensado
Tipos de curva escoli�tica
1. Dorsal a la derecha: son frecuentes y pueden ser r�pidamente progresivas, se extienden de D4, D5 6 D6 a D11, D12 o L1. Son fuertemente estructurales con gran rotaci�n vertebral, lo que produce deformidad imponente en las costillas del lado convexo y gran defecto est�tico. Suelen haber curvas compensatorias por arriba y por debajo. Pueden producir graves trastornos de la funci�n cardiopulmonar.
2. Dorso lumbar: por lo general son curvas grandes hacia la derecga, se extienden de D4, D5 o D6 a L2, L3 o L4, son bastante frecuentes y originan deformidad est�ticamente menor, aunque pueden ocasionar grave distorsi�n de costillas y flaco por la rotaci�n de las v�rtebras.
3. Curvatura mayor doble: hay dos curvas prominentes, pueden ser dorsal a la derecha y lumbar a la izquierda que es la m�s frecuente, dorsal a la derecha y t�raco-lumbar a la izquierda, dorsolumbar a la izquierda y lumbar baja a la derecha, dorsal a la derecha y dorsal a la izquierda.
4. Lumbar: Son muy comunes, se extienden de D11 o D12 a L5. Dos terceras partes se orientan hacia la izquierda. No dan curva compensatoria dorsal, no son muy deformantes, pero pueden ser muy r�gidas y dar dolor intenso en etapas posteriores especialmente durante el embarazo.
5. C�rvico-dorsal: son raras, por lo regular se orientan hacia la izquierda, se extienden de C5 a D4 o D5. Rara vez ocasionan dolor, pero si deformaci�n de la l�nea del hombro con problema est�tico.
Etiolog�a: la etiolog�a de la escoliosis idiop�tica es desconocida; la experiencia cl�nica apoya la existencia de un factor gen�tico ya que en m�s del 60% de los casos se encuentran antecedentes familiares positivos en padres o hermanos. Probablemente se trata de una herencia compleja con un mecanismo dominante ligado al sexo, con un gen que tiene penetraci�n incompleta y expresividad variable.
Se ha se�alado otros factores metab�licos, qu�micos, gravitacionales, neuromuscualres, del tejido conectivo, ligamentos y trastornos en el crecimiento de v�rtebras y l�minas epifisarias en la producci�n de la escoliosis idiop�tica.
Frecuencia: se estima que 4 muchachas adolescentes de cada 1.000 padecen escoliosis y 1 muchacho de cada 2.500. Una proporci�n muy peque�a son progresivas y requieren tratamiento.
La progresi�n tiende a aparecer en el periodo de r�pido crecimiento de la columna durante la pubertad, generalmente en el estadio III de Tanner de la maduraci�n sexual de la mujer y de III a IV en el var�n. Despu�s de la menarqu�a la progresi�n y agravamiento es menor. Es por esto que es necesario hacer una exploraci�n sistem�tica del raquis en adolescentes, sobre todo en la adolescencia temprana y especialmente en el periodo de r�pido crecimiento.
Evaluaci�n cl�nica: hacer una historia cl�nica minuciosa, investigar cuando y bajo qu� circunstancias la deformidad fue descubierta y c�mo ha sido la evoluci�n, interrogar sobre la existencia de dolor y fatiga. Consignar los antecedentes perinatales, familiares y patol�gicos. Investigar la fecha de la aparici�n de los caracteres sexuales secundarios y su progresi�n, as� como fecha de la menarqu�a. Investigar alteraciones pulmonares. Precisar los tratamientos previos. Hacer despistaje de las causas etiol�gicas del Cuadro No 15.1.
CUADRO No 15-1 - ETIOLOGIA DE LA ESCOLIOSIS ESTRUCTURAL DE CAUSA CONOCIDA
I) NEUROMUSCULAR
A.- Neurop�tica o neur�gena: debida a enfermedad, lesi�n o anomal�a del tejido nervioso.
1.- Por lesi�n de la neurona motora superior.
a) Par�lisis cerebral.
b) Enfermedad degenerativa espinocerebral.
- De Friedreich.
- De Charcot-Marie-Tooth.
- De Roussy-Levy.
c) Siringomielia.
d) Tumor de la m�dula espinal.
e) Traumatismo de la m�dula espinal.
f) Otras causas.
2.- Por lesi�n de la neurona motora inferior.
a) Poliomelitis.
b) Otras mielitis virales.
c) Traumatismo
d) Atrofia muscular espinal.
- De Werdnig-Hoffman.
- De Kugelberg-Welander.
e) Mielomeningocele.
3.- Disautonom�a (S�ndrome de Riley-Day).
4.- Otras causas.
B.- Miop�tica o mi�gena: debida a enfermedad o anomal�a del tejido muscular.
1.- Atrogriposis.
2.- Distrofia muscular.
- De Duchenne (pseudo hipertr�fica).
- De la cintura de un miembro.
- Facioescapulohumeral
3.- Desproporci�n en el tipo de fibras
4.- Hipoton�a cong�nita
5.- Mioton�a dist�tica
6.- Otras causas
II) CONGENITA
A.- Defecto de formaci�n
1.- Acu�amiento vertebral
2.- Hemiv�rtebra
B.- Defecto de segmentaci�n
1.- Barra �sea no segmentada unilateral
2.- Barra �sea no segmentada bilateral
C.- Defectos mixtos
D.- Anomal�as extravertebrales
1.- Fusi�n de costillas
2.- Otras
III) NEUROFIBROMATOSIS
IV) ENFERMEDADES DEL TEJIDO MESENQUIMATICO
A.- S�ndrome de Marfan
B.- S�ndrome de Ehlers-Danlos
C.- Hemocistinuria
D.- Otras
V) TRAUMATICAS
A.- Fracturas
B.- Quir�rgicas
1.- Post-laminectomia
2.- Post-toracotom�a
C.- Post-irradiaci�n
D.- Otras
VI) CONTRACTURA DE TEJIDOS BLANDOS
A.- Post-empiema
B.- Post-quemaduras
C.- Otras
VII) OSTEOCONDRODISTROFIAS
A.- Acondroplasia
B.- Displasia espondiloepifisiaria
C.- Mucopolisacaridosis
D.- Enanismo focom�lico
E.- Otras
VIII) ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
IX) INFECCIONES DEL HUESO
A.- Bacterianas
B.- Tuberculosas
C.- Mic�ticas
D.- Parasitarias
E.- Otras
X) TUMORES BENIGNOS O MALIGNOS
A.- De la columna vertebral
1.- Osteoma osteoide
2.- Histiocitosis X
3.- Otras
B.- De la m�dula espinal
XI) ARTRITIS REUMATOIDE
XII) ENFERMEDADES METABOLICAS
A.- Raquitismo
B.- Osteoporosis juvenil
C.- Osteog�nesis imperfecta
D.- Otras
XIII) RELACIONADAS CON LA REGION LUMBOSACRA
A.- Espondilosis
B.- Espondilolistesis
C.- Espondilolisis
D.- Otras anomal�as cong�nitas
E.- Otras
Examen f�sico: hacer un examen f�sico completo, teniendo en mente las enfermedades del Cuadro No 15.1 a fin de descartarlas. Es imprescindible hacer un examen neurol�gico completo y ubicar al paciente en los estadios de maduraci�n sexual. Incluir la mediciones antropom�tricas incluyendo brazada, talla sentada y longitud de miembros inferiores.
Exploraci�n de escoliosis
1. Actitud o postura
El paciente debe ser examinado sin ropas o s�lo con ropa interior para observar detenidamente la columna y toda la espalda en posici�n de pie: evaluar el nivel de los hombros, si uno de los dos est� m�s elevado, este corresponde al lado convexo de la curva. Observar la punta de la esc�pula, su simetr�a y su distancia de la l�nea media; la esc�pula es m�s prominente del lado convexo de la curva Observar si hay simetr�a del tri�ngulo lateral formado por el brazo colgante a lo largo del cuerpo, la pared lateral del t�rax y la prominencia de la cadera. Evaluar el �ngulo cuello-hombro que es deformado por asimetr�a del trapecio causada por curvas de la zona cervical o dorsal alta (Figura 15.1).
FIGURA 15.1
Se observa desviaci�n lateral de la columna hacia la derecha, hombro derecho m�s elevado, esc�pula derecha prominente, simetr�a del �ngulo lateral, asimetr�a del �ngulo cuello-hombro. (FUENTE: Brea Romero, A. Semiolog�a y examen f�sico de la columna vertebral).
El conjunto de la espalda se estudia para ver si existe escoliosis y otras deformidades asociadas como cifosis e hiperlordosis y se analiza la actitud o postura del paciente, la inclinaci�n de la pelvis debido a un miembro inferior m�s corto, deformidades en los miembros inferiores que conlleven a dismetr�a de los mismos.
2. Maniobra de Adams
En condiciones normales, la columna vertebral se presenta totalmente derecha o recta. La presencia de una escoliosis estructural de cualquier magnitud se evidencia al realizar la maniobra de Adams, a�n las menores de 10� y que consiste en lo siguiente: al producirse la rotaci�n de los cuerpos vertebrales sobre su eje hacia la convexidad de la curva las ap�fisis transversas de los cuerpos vertebrales que forman parte de la curva arrastran consigo hacia atr�s a las costillas, produci�ndose una elevaci�n en la espalda del paciente, la cual se conoce como giba costal y esto es lo que pone en evidencia la maniobra de Adams.
En condiciones ideales el examinador est� sentado a una distancia de 1,5 mts paciente, a quien observa desde atr�s. El paciente separa sus pies unos 25 cms y es orientado a flexionar el tronco lentamente hacia adelante unos 90% doblando la cintura, con la barbilla dirigida hacia el pecho y sin flexionar las rodillas. El cuerpo debe estar fl�cido y los brazos colgando suavemente a los lados del cuerpo. Las manos y los brazos oscilan libremente (Figura 15.2). Si existe escoliosis se observar� un lado de la espalda m�s elevado que el otro en cualquier nivel dorsal o lumbar (Figura 15.3). Si durante el transcurso de esta maniobra no se observa un lado m�s elevado que otro, debe considerarse el paciente como normal, pero ante la duda de un resultado positivo o no, es recomendable estudiarlo radiogr�ficamente y controlarlo cada 6 meses.
FIGURA 15.2
Maniobra de Adams. El paciente flexiona el tronco lentamente
hacia adelante con el cuerpo fl�cido y los brazos colgando
suavemente a los lados del cuerpo.
(FUENTE: Brea Romero, A. Semiolog�a y examen f�sico de la
columna vertebral).
FIGURA 15.3
Escoliosis puesta de manifiesto mediante la Maniobra de Adams.
Se observa un lado de la espalda m�s
elevado.
(FUENTE: Brea Romero, A. Semiolog�a y examen f�sico de la
columna vertebral).
Si el examinado presenta una pierna m�s corta que la otra se producir� una curva en la columna lumbar cuya convexidad corresponde a la pierna corta y se acompa�ar� de un desnivel en la l�nea de la cintura. Constituye una curva funcional y al realizar la maniobra de Adams �sta ser� negativa.
3. Flexibilidad de la Columna Vertebral
Se debe explorar en la inclinaci�n lateral derecha e izquierda, as� como en flexi�n anterior del tronco.
4. Alineaci�n del tronco y la cabeza
Se explora colocando una promada a nivel de la ap�fisis espinosa de C7, la cual debe caer vertical en el surco intergl�teo. Con esto se determina si existe descompensaci�n de la columna vertebral hacia la derecha o la izquierda si existe desviaci�n de la plomada de la l�nea media o pliegue intergl�teo. Puede medirse en cent�metros.
5. Inclinaci�n de la Pelvis y Asimetr�a del T�rax
Con una escoliosis importante se modifica la posici�n de la pelvis y tambi�n se deforma el t�rax, adem�s de los cambios en el aspecto del dorso. Luego se observa al paciente de lado, en posici�n erecta, para buscar deformidades raqu�deas afines como las cifosis tor�cica o la lordosis lumbar excesivas.
6. Asimetr�a de Miembros
Los miembros inferiores deben medirse, si existe un miembro inferior m�s corto se produce una curva funcional de concavidad hacia el lado largo.
La escoliosis postural tiende a mejorar con la maniobra de Adams o con inclinaci�n lateral.
Estudio radiol�gico: es de gran valor para el estudio y el seguimiento. En general se usa la distancia de 2 metros focoplaca. En patolog�a vertebral la punta del coraz�n va al lado izquierdo en las radiograf�as AP y la columna a la derecha en el perfil. Esta rutina es �til para la identificaci�n de la curva.
Se piden las siguientes radiograf�as:
1) Rx AP ortost�tica, la cual identifica el tipo de curva, limites y topograf�a y se utiliza para medir el �ngulo.
2) Rx en perfil ortost�tica para el estudio en perfil de la columna e investigar cifosis, lordosis y otros defectos.
3) Rx AP con inclinaci�n lateral forzada derecha e izquierda en dec�bito: para ver simetr�a, flexibilidad y se vuelven a medir los �ngulos. Es la forma m�s segura de demostrar si las curvas son estructurales o no; si son asim�tricos. se comprueba que es estructural.
Medici�n del �ngulo: M�todo de Cobb (Figura 15.4): Se traza una l�nea siguiendo el borde superior de la v�rtebra superior que se inclina m�s hacia la concavidad y otra siguiendo el borde inferior de la v�rtebra inferior que se inclina m�s hacia la concavidad. El �ngulo que forman estas l�neas al cruzarse, o sea el �ngulo de intesecci�n es el �ngulo de la curvatura
FIGURA 15.4
M�todo de Cobb para medir la curvatura.
(FUENTE: Cailliet, R. Escoliosis. Edit. Manual Moderno, M�xico,
D.F. 1988).
La clasificaci�n de la escoliosis seg�n la magnitud del �ngulo se se�ala en el Cuadro No 15.2.
CUADRO No 15.2 -
CLASIFICACION DE LA ESCOLIOSIS SEGUN MAGNITUD DEL ANGULO
| GRUPO I: | 10� | - | 20� |
| GRUPO II: | 21� | - | 30� |
| GRUPO III: | 31� | - | 50� |
| GRUPO IV: | 51� | - | 75� |
| GRUPO V: | 76� | - | 100� |
| GRUPO VI: | 101� | - | 125� |
| GRUPO VII: | 126� | � | m�s |
El grupo I s�lo requiere control, no tratamiento. En los mayores
de 55� generalmente hay compromiso respiratorio.
ES importante evaluar el potencial de crecimiento y la madurez esquel�tica ya que el tratamiento gira en tomo a estos dos par�metros.
Para ello nos valemos: 1) del m�todo cl�nico a trav�s de los estadios de maduraci�n sexual de Tanner y la aparici�n o no de la menarqu�a. 2) la edad �sea, 3) signo de Risser: es el m�todo m�s valioso para investigar la madurez �sea; consiste en la evoluci�n cl�nica del n�cleo sobre el cuerpo il�aco se va midiendo en cuartos por ciento: 25% - 50% - 75% 100%, lo que se traduce por los patrones denominados Risser 0, 1, 2, 3, 4. A menor Risser mayor es el potencial de crecimiento, por lo tanto mayor posibilidad de que la curva se agrave. Cuando el n�cleo de crecimiento es 4 y se funde al cuerpo del il�aco se denomina Risser 5, lo cual indica el final del crecimiento de la columna. En condiciones normales, el periodo de evoluci�n de la ep�fisis il�aca es de 1 a�o en promedio, con un m�nimo de 7 meses y un m�ximo de 2 a�os.
Criterio de flexibilidad: una curva se considera flexible si en la inclinaci�n respectiva mejora el 40% del valor angular de la radiograf�a inicial en AP ortost�tica.
Funci�n pulmonar en las escoliosis que se presentan en la zona tor�cica de la columna vertebral, bien sea moderadas o graves, se produce una alteraci�n pulmonar de tipo restrictivo que se caracteriza por disminuci�n del volumen pulmonar, de la capacidad vital y de la ventilaci�n m�xima voluntaria. El paciente escoli�tico muere por una falla cardiopulmonar. La reducci�n de la capacidad vital est� directamente relacionada con la severidad de la curva. El compromiso respiratorio se inicia cuando una curva tor�cica excede los 55�. S�lo en casos antiguos y graves hay alteraci�n del volumen residual. La rigidez de la caja tor�cica es otro factor que limita la funci�n respiratoria. En curvas superiores a 65� hay hipoxemia arterial. El pulm�n correspondiente al lado convexo es el m�s comprometido. Algunos pacientes con curvaturas moderadas tambi�n pueden desarrollar algunos patrones anormales de ventilaci�n en respuesta al ejercicio.
Pron�stico: algunas curvas progresan lentamente (1-2 grados por a�os), muchos permanecen estableces y otros pueden progresar r�pidamente (10 grados o m�s por a�o). Las curvas aumentan m�s r�pidamente durante el brote estatural, pero ano durante la adultez pueden aumentar 1-2 grados por a�o y 5-8 grados durante cada embarazo. El pron�stico se basa en la edad, en la madurez esquel�tica y en la localizaci�n de la curva. El limite superior de magnitud de curva aceptable en la madurez es de 40-45�. El riesgo est� aumentando en los m�s j�venes, en los que tienen Risser 2 6 menos y en las curvas dorsales o con patr�n de curva doble o m�ltiple.
Aumento de 5� en 2 placas sucesivas ha sido considerado como documento de progresi�n. Sin embargo, esto ha sido cuestionado ya que puede haber error de lectura hasta de 5 a 8� y error por variaci�n en la posici�n del tubo y/o del paciente entre 2 y 11�.
La predicci�n de la progresi�n de la curva es dif�cil. En el Cuadro 15.3 se se�ala un m�tdo de predicci�n. Es recomendable individualizar cada caso.
CUADRO No 15.3 - PREDICCION
DE LA PROGRESION DE LA CURVA SEGUN MAGNITUD DE LA CURVATURA Y
MADUREZ ESQUELETICA
| RISSER | MAGNITUD DE LA CURVA | PROBABILIDAD DE PROGRESION |
| 0- 1 | 5- 19� | 22% |
| 20 - 29� | 68% | |
| 2 - 4 | 5 - 19� | 1,6% |
| 20 - 29� | 23% |
FUENTE Douglas K Kehl Raymond T Morrissy. "Bruce Treatment
in Adolescent Idiopathic Scoliosis". Clin Orthop., 1988
(229): 34 43.
TRATAMIENTO: los objetivos del tratamiento son:
1. Prevenir la progresi�n de la curva
2. Mejorar la deformidad existente.
3. Evitar o disminuir el dolor.
4. Prevenir el deterioro de la funci�n pulmonar.
Los resultados del tratamiento dependen del diagn�stico temprano, por eso el despistaje de 1a escoliosis en la evaluaci�n de todo escolar y de todo adolescente es el primer paso en el plan terap�utico. El mejor momento para corregir las deformiddes es en los a�os de crecimiento.
Ejercicios: la pr�ctica de ejercicios generales, espec�ficos para la espalda y aer�bicos son beneficiosos para cualquier persona, son �tiles para mantener una postura apropiada, mejorar la condici�n f�sica y proporcionar bienestar. Es importante saber que el empleo de ejercicios como �nico tratamiento para corregir la escoliosis estructural o prevenir su progreso es totalmente inefectivo.
La escoliosis se corrige efectivamente s�lo mediante la ortesis o uso de aparatos ortop�dicos y la cirug�a. En los �ltimos a�os se ha propuesto tambi�n la estimulaci�n electroespinal. Las curvas no se corrigen espont�neamente.
Ortesis m�s ejercicios: el uso de aparatos ortop�dicos como el de Milwaukee, el de Boston o el de Nueva York (aparato de perfil bajo) pueden yugular satisfactoriamente la progresi�n de una curva, posiblemente en 70% de los casos. Deben usarse 23 horas al d�a durante 7-8 a�os o sea durante la mayor parte del per�odo de crecimiento de la adolescencia Los ni�os y j�venes correr y jugar con el aparato puesto con muy poca limitaci�n. Deben practicar ejercicios diariamente con el aparato puesto y sin �l para evitar la atrofia muscular. Debe controlarse cada 3 meses para hacer los ajustes necesarios. A intervalos de 6 meses se toman radiograf�as. Cuando el esqueleto est� casi maduro se interrumpe el uso del aparato en forma progresiva, durante el lapso de 1 a 2 a�os. Al final se usa solo durante las noches hasta que la columna est� totalmente madura El porcentaje de cumplimiento de 23 horas de ortesis es muy bajo, los m�s j�venes cumplen m�s
Puede ser perjudicial para la identidad en desarrollo, la im�gen corporal y las relaciones sociales del adolescente. Muchos abandonan su uso y otros lo usan a tiempo parcial. En seguimiento a largo plazo se ha visto que muchos pacientes pierden algunos de los beneficios que recibieron del aparato. Se est�n evaluando protocolos de uso parcial de 16 horas o menos con resultado preliminar satisfactorio.
Cirug�a: en t�rminos generales, las personas piensan que el aparato ortop�dico constituye un tratamiento conservador, sin embargo, es muy dificil calificar de conservador la colocaci�n de un aparato ortop�dico a un paciente durante 7 u 8 de los a�os de la adolescencia Puede coordinarse el m�todo ortop�dico con el quir�rgico para cortar la asistencia total. Aunque pueden haber graves complicaciones, la cirug�a bien planeada y bien ejecutada, en un medio adecuado, no es radical.
Estimulaci�n electro-espinal: es un t�cnica no restrictiva que utiliza la estimulaci�n de los m�sculos para-espinales profundos durante las horas del sue�o.
Se usa para curvas entre 25 y 35� o menores de 25� pero con una historia documentada de progresi�n. La curva debe ser flexible. La estimulaci�n es llevada a cabo durante las horas de la noche, la actividad del paciente no tiene restricciones durante el d�a. La sensaci�n de la estimulaci�n es relajante, la �nica sensaci�n es la de las contracciones musculares. Es segura, efectiva y muy bien tolerada Es un avance que contribuye al bienestar f�sico y psicol�gico de los ni�os.
Manejo: El tratamiento debe estar en manos de un traumat�logo experimentado; como ya se ha dicho el tratamiento depende del grado de la curvatura, su localizaci�n, progresi�n de la misma, sintomato�og�a asociada, maduraci�n esquel�tica y el cumplimiento de los reg�menes terap�uticos. Los pacientes m�s j�venes con mayores curvas requieren de un seguimiento m�s estrecho. Cuanto m�s alta es la curvatura m�s grave es la enfermedad y m�s dif�cil de corregir, por lo tanto m�s pronto debe operarse.
El esquema que se recomienda generalmente para el manejo, se resume en los cuadros 154 y 15-5..
CUADRO No 15.4 - CRITERIOS
DE TRATAMIENTO SEGUN MAGNITUD DE LA CURVA, LOCALIZACION DE LA
MISMA Y MADUREZ ESQUELETICA
| Apex de la curva en |
Apex de la curva en |
Apex de la curva en |
||||
| D7 - | D10 | D11 - | L1 | L2 - | L3 | |
| Magnitud de la Curva | Risser0-1 | Risser2-3 | Risser0-1 | Risser2-3 | Risser0-1 | Risser2-3 |
| 20- 25� | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 26 - 30� | + | � | + | + | + | � |
| 31 - 35� | + | � | + | + | + | � |
| 36 - 40� | + | � | + | � | + | � |
0 = No ortesis
+ = Iniciar ortesis
� = Variable, seg�n riesgo potencial individual
FUENTE: Douglas K Kehl, Raymond T Morrissy. "Brace Treatment in Adolescent Idiopathic Scoliosis". Clin Orthop., 1988 (229): 3443.
CUADRO No 15.5 - MANEJO DE
LA ESCOLIOSIS
| Curvas menores de 20� | Observaci�n: Control cada 6 meses con 1 sola R x AP de pie. Si hay progresi�n r�pida control cada 3 meses. |
| Curvas de 20 - 40� o progresi�n r�pida | Ortesis m�s programa de
ejercicios. Considerar estimulaci�n: electro-espinal. |
| Curvas mayores de 40 - 50� o r�pido aumento o ausencia de respuesta a la ortesis. | Cirug�a Evaluar funci�n pulmonar. |
Complicaciones: Deformidad seria de la espalda, trastornos
de la imagen corporal, dolor dorsal cr�nico, artritis
degenerativa, consecuencias cardiorespiratorias serias.
Definici�n: la alineaci�n defectuosa de la columna vertebral en el plano sagital que aumenta la convexidad normal de la espalda cuyos valores est�n entre 20 y 40� seg�n la t�cnica de Cobb. Existen 13 grandes grupos de cifosis, pero en la adolescencia se observan dos tipos: la postural y la enfermedad de Scheuermann.
Cifosis postural: representa el 95% de los casos. Los ni�os y adolescentes asumen posiciones y actitudes inadecuadas al estar de pie o sentados. Este problema es bastante com�n en el adolescente durante la progresi�n del desarrollo mamario. Ella se preocupa por el tama�o de sus senos y si no est� contenta con ellos trata de esconderlos doblando la espalda y desplazando los hombros hacia adelante.
Una consecuencia frecuente es el aumento de la lordosis lumbar normal, la cual no es m�s que la profusi�n intensificada del sacro y las caderas. Si no se corrige a tiempo origina profusi�n del abdomen y cambios degenerativos en la columna lumbar con dosalgia baja. El tratamiento de la cifosis postural incluye un programa de ejercicios para fortalecer los m�sculos de la cintura escapular, espalda, abdomen y zona lumbar con ense�anza de las posturas adecuadas para sentarse y estar de pie. Es conveniente enviar al paciente a un fisioterapeuta experimentado y prestar atenci�n a los problemas emocionales.
La enfermedad de Scheuermann tambi�n conocida como espalda redonda, epifisitis vertebral y cifosis estructural es una forma de cifosis que comienza en la adolescencia y se cree que resulta de un trastorno vascular del n�cleo de crecimiento de las v�rtebras. M�s del 50% de los casos se presentan con dorso doloroso persistente agravado con la actividad y con los movimientos de flexi�n y extensi�n de la columna Es necesario practicar estudio radiol�gico para determinar el grado y longitud de la curva Otros hallazgos radiol�gicos incluyen: n�dulos de Schmorl que consiste en la profusi�n de material del disco intervertebral dentro del cuerpo vertebral, acu�amiento vertebral anterior, irregularidades y fragmentaci�n de la ep�fisis.
Tratamiento: para los casos moderados: ejercicios posturales y dormir en colch�n duro, sin almohada, puede ser suficiente. Los casos m�s severos pueden requerir aparatos ortop�dicos, cirug�a o estimulaci�n electro-espinal.