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Dra. Enriqueta Sileo

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad general en muchos pa�ses, incluyendo el nuestro. La reducci�n en la incidencia y de la severidad de la enfermedad cardiovascular en el adulto es uno de los objetivos a cumplir a trav�s de estrategias preventivas, las cuales deben aplicarse desde la ni�ez y enfatizar durante la adolescencia, por ser esta �ltima una etapa donde se adquieren nuevos h�bitos y se adoptan diferentes estilos de vida.

FACTORES DE RIESGO epidemiol�gicamente un factor de riesgo es estad�sticamente un predictor de enfermedad y se refiere a aquellas caracter�sticas identificables que cuando est�n presentes en un individuo son asociadas con un incremento en la incidencia de una enfermedad.

Los factores que intervienen en la producci�n de enfermedades cardiovasculares son m�ltiples e interact�an entre si, sin embargo, se pueden identificar dos categor�as.

1. Factores de riesgo inalterables, es decir, aquellos no suceptibles de intervenci�n y por lo tanto no modificables, entre estos se encuentran:

- Edad
- Sexo
- Historia familiar de enfermedades cardiovasculares, en especial infarto al miocardio en menores de 55 a�os
- Condici�n gen�tica

2. Factores de riesgo potencialmente alterables, es decir, aquellos suceptibles de ser intervenidos y por lo tanto modificables, entre los cuales se encuentran

- Hipertensi�n arterial
- Hiperlipidemias
- Hiperglicemia
- Obesidad
- Tabaquismo
- Estr�s
- Personalidad tipo A
- Estilos de vida dieta, sedentarismo
- Resistencia a la insulina

La patog�nesis es fundamental para evaluar los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular y sirve como medio para clasificar los factores de riesgo en:

1. INICIADORES son factores que alteran o dallan la integridad del endotelio arterial y pudieran ser considerados como iniciadores de ateroesclerosis. (Tabla 8.1)

TABLA 8.1 - INICIADORES DE ATEROESCLEROSIS

Hipertensi�n arterial, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo, dieta rica en grasas, epinefrina, norepinefrina, hipoxemia, serotonina, angiotersina 2, vasopresina, bradiquinina, cortisol, prostaglandina E2, tromboxano A2, trombina, fibrina, �cidos biliares, complejo ant�geno anticuerpo, endotoxinas bacterianas, infecciones virales, deficiencias de: prote�nas, colina, cobre, selenio magnesio, piridoxina, tocoferol. Radicales libres, per�xido de hidrogeno.

Arteritis: S�ndrome de Kawasaki, s�filis, artritis reumatoidea.

Exceso de vitamina D, radiaci�n injuria mec�nica (cat�ter, bal�n, etc.)

FUENTE: Cardiology Clinics. 1986.

2. PROMOTORES son factores que de forma primaria aumentan los dep�sitos en la pared arterial o en el ateroma. En muchas familias pueden estar aumentadas las concentraciones de l�pidos que act�an por si solos o junto con otros promotores.

Estudios recientes se�alan alteraciones: de las apoprote�nas, del �cido linol�ico, deficiencias de cornitina, el acn� severo qu�stico, errores innatos del metabolismo (S. Hunter, S. Hurler, pseudoxantoma el�stico, Alkaptonuria, S. Werner, S. Fabry, Progeria, Ataxia de Friederich) s�ndrome nefr�tico, abstemio, aumento de la hormona de crecimiento, d�ficit de vitamina C, falta de ejercicio, tabaquismo, obesidad, dieta rica en grasas, alteraci�n de los l�pidos, estr�s, personalidad tipo A.

3. POTENCIADORES son aquellos que promueven la actividad plaquetaria o aumentan la trombosis. Entre estos cobra gran importancia aquellos relacionados con la dieta rica en grasas saturadas; pobre en: fibras, magnesio, vitamina E y C, tabaquismo, uso de anticonceptivos hormonales, falta de ejercicio, da�o del endotelio capilar, aumento de niveles de trombina, fibrin�geno. Aumento de la agregabilidad plaquetaria.

El riesgo cardiovascular en un individuo depender� de la combinaci�n o de la exposici�n a los diferentes factores (iniciadores, promotores, potenciadores).

Se analizan algunos de ellos:

1. EDAD, existe una clara relaci�n, a mayor edad mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, existen se�alamientos que la aterosclerosis comienza durante la infancia a edades tan tempranas como a los 3 a�os; con evidencias en la aorta de estr�as lip�dicas que constituyen el signo m�s precoz de lesi�n de 1a Intima; transform�ndose en el precursos de la placa fibrosa dando asiento a la lesi�n ateroescler�tica. En el estudio de Bogalusa (1986), se se�ala la correlaci�n positiva de las lesiones ateroescler�ticas con los niveles de l�pidos sangu�neos y aumento de presi�n sangu�nea sist�lica. El corolario de todo lo antes mencionado es iniciar la prevenci�n desde edades temprana durante la ni�ez y hacer �nfasis en la adolescencia.

2. HISTORIA FAMILIAR es indiscutible que en condiciones como las Hiperlipidemias familiares y trastornos espec�ficos de l�pidos (deficiencia de HDL) tienen su propio peso espec�fico para el paciente involucrado en la afecci�n. Otras enfermedades como hipertensi�n arterial, diabetes y obesidad tienen fuerte determinante gen�tica. Es importante el antecedente de muerte por enfermedad cardiovascular en menores de 55 a�os de edad, el riesgo es mayor mientras la edad de muerte ocurre a menor edad, en especial cuando sucede en un familiar en primer grado.

3. TABAQUISMO, el h�bito al cigarrillo interact�a en forma sin�rgica con la historia familiar positiva. El inicio del h�bito al cigarrillo se d� en los primeros a�os de la adolescencia entre los 12 y 16 a�os, rara vez se adquiere el h�bito despu�s de los 20 a�os. En los fumadores se observan niveles bajos de HDL-Colesterol.

4. NIVELES DE COLESTEROL Y DE LIPOPROTEINAS DE BAJA DENSIDAD (LDL). Los l�pidos (colesterol y triglic�ridos) circulan en la sangre unidas a unas part�culas denominadas lipoprote�nas, cuyo componente proteico se conocen como apoprote�nas. De acuerdo a sus caracter�sticas, se identifican 5 tipos de lipoprote�nas, de muy baja densidad (VLDL), de densidad intermedia (IDL), de baja densidad (LDL), de alta densidad (HDL) y los quilomicrones, �stos son los de mayor tama�o.

Existen numerosas evidencias con la relaci�n entre el aumento de l�pidos circulantes, en especial el colesterol y la incidencia de manifestaciones cl�nicas de la enfermedad ateroescler�tica. mostrado en diferentes estudios.

- Epidemiol�gicos: se se�ala que individuos pertenecientes a una cultura con h�bitos alimentarios pobres en grasa y que se mudan a pa�ses con h�bitos diet�ticos diferentes y en cuya poblaci�n predominan cifras altas de colesterol, determinada por el patr�n alimentario, terminan con cifras de colesterol alto.

- Evidencia gen�tica: en individuos que carecen de receptores de LDL, tienen hipercolesterolemia y desarrollan a temprana edad enfermedad cardiovascular.

- Numerosos proyectos de investigaci�n, experimentaci�n e intervenci�n, muestran como los esfuerzos dirigidos a disminuir los niveles de colesterol y LDL-colesterol (dieta, drogas, etc) reduce la incidencia de enfermedad cardiovascular.

- Relaci�n de lipoprote�na espec�fica con riesgo cardiovascular:

a) Existe una relaci�n positiva de LDL-colesterol con la frecuencia de enfermedad coronaria

b) La HDL-colesterol presenta una relaci�n inversa con la enfermedad coronaria, tanto es as� que se relaciona con mayor o menor factor de riesgo de acuerdo a los valores siguientes:

HDL-Colesterol	Riesgo cardiovascular
< 30 mg/dl	alto
> 50 mg/dl	bajo

c) Las apoprote�nas A-1 y A-2 est�n asociadas a bajo riesgo cardiovascular, mientras que la elevaci�n de la apoprote�na B, lo est� con un alto riesgo.

d) La correlaci�n existente entre la fracci�n LDL/HDL, cuando la relaci�n es mayor de 3; indica riesgo cardiovascular, otro �ndice que se relaciona es el Colesterol/HDL, cifras menores de 4.5 se�alan bajo riesgo, sin embargo actualmente no de tiende a su uso ya que cada una de las variables, representan factores de riesgo independientes.

Es importante determinar los valores de colesterol en adolescentes, se puede utilizar valores absolutos o percentiles:

VALORES ABSOLUTOS

Riesgo bajo	< 170 mg/dl
Riesgo lim�trofe	170 a 190 mg/dl
Riesgo alto	190 a 200 mg/dl
Riesgo muy alto	> 200 mg/dl

PERCENTILES (P) Cuadro 8.1

CUADRO N^o 8.1 - VALORES DE LIPIDOS POR SEXO Y EDAD

Edad (a�os)	Colesterol		Triglicerido D.		LDL-C		HDL-C
Varones	P75	P90	P75	P90	P75	P90	P75	P90
10-14	173	188	74	94	109	122	40	46
15-19	168	183	88	125	109	123	34	39
Mujeres
10-14	171	191	85	104	110	126	40	45
15-19	173	195	84	108	110	127	38	43

FUENTE: Neinstein L. 1991.

La concentraci�n de triglic�ridos y colesterol para la poblaci�n venezolana puede apreciarse en los cuadros N^o 8.2, 8.3, 8.4 y 8.5.

CUADRO N^o 8.2 - MUESTRA NACIONAL. CONCENTRACION DE TRIGLICERIDOS (1). EN PERSONAS CLASIFICADAS POR EDAD, SEXO Y AREA

GRUPO DE EDADES		URBANO		RURAL
		Masculino	Femenino	Masculino	Femenino
1,5 - 2,99
	n	431	718	129	213
	X	101,7	89,1	88,3	90,8
	DE	82,6	46,7	73,0	42,3
	EE	4,0	1,7	6,4	2,9
3,00 - 4,99
	n	1203	1105	437	443
	X	78,1	81,6	80,9	88,3
	DE	36,6	43,4	34,5	44,7
	EE	1,1	1,3	1,7	2,1
5,00 - 10,99
	n	875	828	283	332
	X	73,2	75,3	72,3	72,4
	DE	40,5	41,4	33,7	31,8
	EE	1,4	1,4	2,0	1,7
11,00 - 14,99
	n	2502	2962	759	915
	X	76,2	80,8	78,4	83,4
	DE	41,6	39,6	44,9	37,5
	EE	0,8	0,7	1,6	1,2
15,00 - 19,99
	n	1534	1802	408	525
	X	76,7	77,1	77,1	77,7
	DE	36,0	41,4	37,5	34,1
	EE	0,9	1,0	1,9	1,5
20,00 - 29,99
	n	151	252	98	176
	X	108,2	102,2	121,5	105,5
	DE	52,0	63,7	94,5	54,6
	EE	4,2	4,0	9,5	4,1
30,00 - 39,99
	n	71	170	56	96
	X	182,1	120,8	160,2	118,0
	DE	153,5	72,3	110,1	59,0
	EE	18,2	5,5	14,7	6,0

(1) mg/dl

n = Tama�o de la muestra, X = Med�. aritm�tica, DE = Desviaci�n est�ndar, EE = Error est�ndar.
FUNDACREDESA. Proyecto Venezuela Divisi�n de Investigaci�n Biol�gicas. Departamento de
Bioqu�mica

Continuaci�n

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