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Enfermedades gastrointestinales
Dolor
abdominal
Enfermedades gastrointestinales
Dra. Janet Urdaneta G.
Introducción
Las enfermedades gastrointestinales en los adolescentes son comunes, sin embargo, la prevalencia de patologías severas es baja. El dolor abdominal crónico, la intolerancia a la lactosa, el estreñimiento y el síndrome de colon irritable son los motivos de consulta más frecuentes, en tanto que la enfermedad inflamatoria intestinal constituye el principal trastorno crónico. (1)
Las afecciones digestivas más comunes en este grupo de edad serán expuestas a continuación, con excepción del dolor abdominal, el cual se desarrollará en capitulo aparte. Previa a la exposición de las patologías digestivas, se mencionarán los conocimientos recientes acerca de la fisiología gastrointestinal, ya que basándose en estos aportes se han implementado nuevas modalidades farmacológicas.
Fisiología. Control Neurohormonal Gastrointestinal
En el tubo gastrointestinal existen fenómenos de secreción, absorción y propulsión, los cuales tienen fundamentos básicos comunes en funciones químicas intracelulares, que se ejecutan a través de mensajeros, en respuesta a señales endocrinas, paracrinas y nerviosas, a su vez reflejo de estímulos locales dentro del lúmen del aparato digestivo. 2 Así tenemos que el alimento en el interior del aparato gastrointestinal induce en el lumen estímulos químicos y mecánicos que desencadenan las señales endocrinas, paracrinas y nerviosas, quienes a su vez determinan una respuesta en mensajeros intracelulares (adenilato-ciclasa) que resultan en los fenómenos digestivos de absorción, secreción y propulsión.
El sistema de señales gastrointestinales incluye: a) señales endocrinas u hormonales, las cuales actúan a distancia a través de la circulación sistémica y son ellas la gastrina (regula la secreción de ácido y pepsina); la colescistocinina (regula el vaciamiento de la vesícula biliar y la secreción pancreática), la secretina (regula la secreción de bicarbonato) y la motilina (regula las contracciones cíclicas intestinales); b) señales paracrinas, actúan por vecindad mediante difusión o a través de la circulación local y c) señales de índole nerviosa, actúan a través de las neuronas. Todas las señales funcionan interactuando en forma coordinada y combinada.
Regulación de la secreción gástrica
Los principales estímulos de la secreción de ácido (H+) por las células gástricas son de tipo nerviosa, endocrina y paracrina. 2 La señal nerviosa es transmitida a través de la acetilcolina liberada por neuronas colinérgicas intramurales. La señal endocrina mediante la gastrina secretada por las células del antro y la señal paracrina proviene de la histamina liberada por los granulocitos de la mucosa. Estas tres vías de acción funcionan sinérgicamente a través de mensajeros intracelulares y su convergencia a este nivel explica el por qué los antagonistas de receptores H2 de histamina eliminan la secreción ácida inducida por toda clase de estimulantes.
En avances recientes se ha encontrado otro mecanismo de control de la secreción ácida gástrica, es el ejercido por la somatostanina, quien mantiene un freno continuo sobre la secreción de gastritis y al ser este freno liberado por acción colinérgica, se opera entonces un estimulo por desinhibición.
Regulación nerviosa del intestino
El sistema nervioso entérico incluye dos grandes plexos nerviosos, el mientérico ubicado entre la capa externa e interna muscular del intestino y el plexo submucoso, entre la capa muscular interna y la mucosa. Ambos plexos reciben estímulos provenientes del sistema simpático y parasimpático, así como del sistema nervioso central, sin embargo pueden funcionar casi independientemente en el proceso regulador de las funciones de la mucosa entérica y del músculo intestinal. La inervación de las capas musculares proviene casi en su totalidad del plexo mientérico, mientras que la inervación de la mucosa depende del plexo submucoso.
Sobre el sistema nervioso intestinal actúan muchos de los péptidos con funciones neurohomonales sobre el aparato digestivo, así como transmisores no péptidos del tipo de la acetilcolina, serotonina, ácido gamma-aminobutírico (GABA) y péptidos de acción nerviosa muy específica como el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y la sustancia P. 2 Las neuronas submucosas aparentemente tienen un papel primario en la regulación de la secreción intestinal. El VIP y la acetilcolina son estimulantes conocidos de esta secreción. La acción del VIP es mediana por el AMP cíclico, la de la acetilcolina por el calcio del citosol y ambos mecanismos actúan en forma sinérgica
De la interacción de estímulos químicos y mecánicos en el lumen intestinal que actúan sobre la mucosa resulta la liberación de sustancias colinérgicas y estimulantes como la sustancia P, que inciden sobre interneuronas colinérgicas localizadas en el plexo mientérico, lo que a su vez, determina la acción neuronal secretomotora de tipo VIP. El resultado final es la absorción de nutrientes orgánicos y la retención de agua y de electrólitos necesarios para mantener un balance irónico de volumen y una adecuada presión vascular.
En lo que se refiere al peristaltismo intestinal, es un reflejo que se inicia con el estimulo mecánico del bolo digestivo. La peristalsis incluye una onda descendente relajante y una onda ascendente contráctil. Sobre la onda contráctil actúan de manera sinérgica el VIP, la somatostatina y la naloxona. Los opiáceos ejercen un freno sobre el VIP, de tal forma que el freno de los opiáceos, resulta en un aumento de la acción del VIP.
TRASTORNOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL ALTO
Enfermedad ulcerosa péptica
La enfermedad ulcerosa péptica durante la adolescencia esta incrementando, sin embargo la incidencia real de ésta, es desconocida. Aproximadamente un 5 a 10% de la población adolescentes desarrollará enfermedad ulcerosa péptica en la adultez. (1)
La etiología de la enfermedad ulcerosa péptica es multifactorial. Entre los factores importantes involucrados se encuentran: el incremento de secreciones gástricas (ácido clorhídrico, pepsina, gastrina), la disminución de los mecanismos de defensa mucosal y la predisposición genética. (1) (3)
La barrera musoca de bicarbonato es uno de los principales mecanismos protectores contra la formación de úlceras pépticas y la interrupción de la misma puede ocurrir por acción de la aspirina, sales biliares, alcohol y drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINES). Así mismo, las prostaglandinas juegan un papel importante en la defensa de la mucosa, ya que estimulan tanto la secreción mucosa, como de bicarbonato y ayudan a regular el flujo sanguíneo mucosal.
El efecto del estrés psicológico en la producción de úlceras pépticas es controversial. Se sabe que factores emocionales pueden exacerbar las úlceras pro-existentes, más no se ha esclarecido aún si puede causar una úlcera en ausencia de otros factores contribuyentes. (3) En la última década se ha implicado un papel fisiopatológico agresor del Helicobacter (Campylobacter) Pylory sobre la mucosa gástrica y duodenal. (2) Se puede decir entonces que la etiopatogenia de la enfermedad ulcerosa péptica depende en gran medida del desequilibrio entre los factores agresores y los mecanismos protectores de la mucosa.
La enfermedad ulcerosa péptica puede ser clasificada en primaria y secundaria. La primaria, se presenta en ausencia de enfermedad de base, mientras la secundaria ocurre frecuentemente en adolescentes críticamente enfermos o con ingestión continua de medicación ulcerogénica (AINES) (1) (4) Las úlceras primarias pueden ser gástricas o duodenales. Las duodenales son relativamente comunes entre los adolescentes, suelen tener inicio insidioso, usualmente son solitaria y localizadas a nivel del bulbo duodenal. Su frecuencia para los sexos masculino y femenino es de 1.5:1 a 2: 1. (1) El 90% de los pacientes presenta dolor abdominal, el cual es por lo general el más común y a voces el único síntoma manifiesto. (1) (5) La úlcera duodenal primaria es una enfermedad crónica con una alta tasa de recurrencia (50-70%).
Las úlceras secundarias (o de estrés ocurren con igual frecuencia en ambos sexos y son generalmente gástricas y múltiples. El dolor abdominal se presenta en menos del 25% de los pacientes, mientras que hay una gran proporción de pacientes que manifiestan sangrado gastrointestinal, con un alto riesgo de perforación.
La sintomatología de la enfermedad ulcerosa péptica en los adolescentes es parecida a la del adulto y menos silente que en la niñez. (3) El dolor se localiza en epigastrio, de carácter urente, a menudo irradiado a la espalda, más frecuente durante las noches y 2-3 hrs antes o después de las comidas, calma con antiácidos y se exacerba con la ingestión de alcohol, café, picante, aspirinas, etc. La mayoría de los adolescentes tiene una historia progresiva de síntomas, de semanas a meses y un pequeño porentaje puede presentarse como una emergencia aguda abdominal, por hemorragia o perforación shock. La dispepsia, flatulencia, náuseas y vómitos con otros síntomas, menos comunes de esta enfermedad.
Los hallazgos al examen físico generalmente se limitan a inflamación epigástrica y puede o no estar presente, dependiendo del tiempo de actividad de la enfermedad ulcerosa para ese momento. La evaluación de un adolescentes con sospecha de esta entidad incluye obligatoriamente examen rectal y obtención de muestra para determinación de sangre oculta en heces. Los hallazgos de laboratorio pueden ser: pérdida sanguínea aguda o crónica por heces, anemia microcítica-hipocrómica y reticulocitosis.
El diagnóstico de esta enfermedad implica un alto índice de sospecha y una historia familiar positiva de sangrado y dolor relacionado con las comidas, tiene un importante valor predictivo. (1) Debe practicarse un estudio radiológico gastrointestinal (Serie Gl) con bario y posteriormente la endoscopia fibróptica, que resulta el procedimiento diagnóstico de elección (1) (4) (5) ya que el médico puede a través de él, realizar el diagnóstico preciso. Su diagnóstico diferencial incluye: esofagitis, gastritis, pancreatitis, síndrome de Zollinger-Ellison, colecistitis con o sin colelitiasis, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, retrocecal alta, intolerancia a la lactosa y síntomas inespecíficos como dolor abdominal recurrente, estreñimiento y enfermedad renal (pielonefritis).