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Capitulo N° 7: Dislexia del desarrollo

Actualización y estudio de 20 casos con seguimiento
Importancia del tema
La complejidad fenomenológica de la lectura
El concepto
Objetivos
Actualización
Caracaterísticas de la dislexia
Material y métodos
Resultados y discusión
Clasificación de los casos
Diagnósticos definitivos
Diagnostico diferencial
Tratamiento
Guía diagnóstica y conducción psicológica por el pediatra
El actual y el gran problema colateral a las dislexias instituciones
La pobre capacidad en la lectura de los alumnos venezolanos en el contexto internacional
Resumen
Bibliografía

Actualización y estudio de 20 casos con seguimiento

La dislexia del desarrollo es una entidad patológica, hoy bien definida, muchas veces incapacitante para escolares y adultos, que pasa silenciosa o desconocida para los profesionales (pediatras, psicólogos, educadores), pero la cual, siempre provoca una postura de angustia entre los padres y dentro de los jóvenes pacientes.

Como se trata de una condición conformada por la dificultad especifica para el aprendizaje de la lectura, suele ocurrir, que muchos "especialistas" en rehabilitación educacional, incurran en el error de etiquetar de disléxicos a escolares quienes unicamente presentan un retardo normativo para tal aprendizaje, dejando de un lado los diversos medios para su diagnóstico preciso y despreciando las buenas oportunidades que se puedan ofrecer a un niño potencialmente incapacitado por esta condición, si no se hace precozmente su diagnóstico.

Importancia del tema

La necesidad cada día mas apremiante de que cada sujetó sea un lector fluido como fundamental para su normal desarrollo formativo y para alcanzar medios de trabajo calificado, colma el interés del tema; pero a esto, se pueden agregar otros motivos importantes como los siguientes:

1. La frecuencia de la dislexia del desarrollo no es despreciable, puesto que de acuerdo a diversos estudios internacionales, oscila entre 3 a 10% de la población escolar general. De tal manera que si consideramos las cifras de inscripción escolar de educación básica en Venezuela para el año de 1990 - 1991 de 4.052.947 (Memoria y cuenta del Ministerio de Educación, 1991), y si únicamente tomamos la incidencia mínima, te nemos que por lo menos en el país existen 120.000 sujetos (escolares y adolescentes), afectados y potencialmente incapacitados para su desarrollo normal y para las posibilidades ulteriores en el mercado del trabajo. De lo anterior se deduce, que en los paises desarrollados inclusive, se considere que la dislexia es un problema de salud pública.
2. En atención a su desconocimiento habitual, interesa precisar la actualidad científica en relación a los diversos aspectos del tema promulgando su divulgación en función de un diagnostico y tratamiento precoz.
3. Utilización amplia del conocimiento para, cuando menos, que sirva de fundamento sóido en la conducción psicológica tanto del paciente como de sus padres o de su familia.
4. Como nota coadyuvante en el interés lema, se podría agregar que, de acuerdo a nuestra búsqueda minuciosa y también de parte del personal técnico, con uso de pro cedimientos mecanizados, de la Biblioteca del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, su ausencia aparece como total en la Bibliografías científica del país.

La complejidad fenomenológica de la lectura

Para comprender el concepto tan discutido de la dislexia y para facilitar la penetración en sus métodos diagnosticas y terapéuticos, hay que tener presente la complejidad del proceso que conduce en cada sujeto.

Esencialmente, tal proceso se reduce a la automatización del conocido fenómeno de conversión simbólica es decir, la transformación violenta y casi inconsciente desde los signos escritos a la captación consciente o real del significado de tales signos y de sus infinitas mezclas.

Mejor podemos apreciar tal complejidad, si hacemos un resumen funcional del proceso de aprendizaje o de la adquisición de la lectura, de la manera siguiente:

1. Memorización de símbolos escritos (26 Ietras del alfabeto), en donde cada uno tiene su identidad de imagen y de caracter fonético.
2. Identidad muy frágil, pues el significado de cada símbolo puede cambiar a favor de pequeños cambios fonéticos, como: s y z, q y k, p y b, y d y v o b, etc. Y en cuan to a la fragilidad de las imágenes de los símbolos es múltiple como puede observarse en la fig. 1.
3. Inmediatamente sigue la ocurrencia de un proceso secuencial de percepción fonético visual de silabas simples o compuestas, como ba, pa, tra, pro, fue, etc, etc.
4. El proceso secuencial continua con el logro de secuencias silábicas para estructurar palabras con significado, como: bajo, tobo, dedo, fuente, trópico, etc.
5. Tal enlace secuencial también es muy fragil en cuanto a diferencias de significado por diferencias mínimas en la unión o en las secuencias silábicas, como: mango - manco, gato - dato, son - sol, salsa - falsa, mar - bar, etc.
6. Pero este enlace secuencial no descansa, sino que prosigue en la ligazón de palabras, que encierra contenidos de significación variada, los cuales llenen que conformar una rápida integración consciente de carácter de alta intelectualidad. Por ejemplo: cuan do leemos las siguientes frases (cuyo autor es el Dr. Arturo Uslar Petri): "hubo un tiempo, en el correr de las horas, en el que sobre las calles empedradas, el silencio se tendía a dormir la siesta", éstas se descomponen en símbolos y con tenidos de la manera siguiente:

Secuencia de palabras	Contenidos
Hubo un tiempo	temporal
en el correr de las horas	volitivo y temporal
en el que sobre las calles	orientación espacial
empedradas	táctil, de textura
el silencio	auditivo
se tendía	orientación espacial
a dormir	cenestésico
la siesta	imaginativo, creativo

Fig. 1 Los pequeños cambios de las formas de los símbolos (letras), también cambian su identidad visual y fonética, así:

A: cambios del significado de letras-símbolos por diversidad de orientación direccional de sus líneas.

B, C y D: Cambios de los símbolos por omisión de fragmentos lineares.

E: Combinaciones lineares de los cambios anteriores.

De tal mancha que para que se logre el proceso de la lectura se necesita que, además de la inteligencia general, de la operabilidad de las vías sensoriales y del equilibrio socioemocional, también esten intactas y con adecuado grado de madurez, numerosas funciones encefálicas, las cuales de acuerdo a Hynd y Cohen¹, las resumimos de la manera siguiente:

Dependientes del hemisferio cerebral izquierdo: 1) habla expresiva; 2) lenguaje receptivo; 3) funciones motoras complejas; 4) ideación; 5) similitudes conceptuales; 6) análisis temporal; 7) orientación derecha-izquierda; y 8) procesamiento secuencial.

Dependientes del hemisferio cerebral derecho: 1) orientación espacial; 2) ideación no verbal; 3) integración espacial; 4) pensamiento asociativo-creativo; 5) reconocimiento de sonidos; 6) percepción de la gestal; y 8) procesamiento pictográfico y simultáneo.

El concepto

Durante casi 100 años, desde que Morgan describió el primer caso de dislexia con el nombre de "ceguera verbal congénita" se viene discutiendo entre diversos autores la definición de esta entidad; para algunos como Kolb y Whishaw², es demasiado simplista, diciendo que "es una dificultad en la lectura" y para muchos otros, es confusa y complicada. Actualmente las definiciones mas aceptadas son dos, de la manera siguiente:

1. La muy conocida de la Federación Mundial de Neurología, publicada en 1968 y la cual dice: "trastorno manifestado por la dificultad en el aprendizaje de la lectura pese a la instrucción convencional, una inteligencia adecuada y buenas oportunidades socio-culturales. Depende de discapacidades cognitivas básicas, frecuentemente de origen constitucional''.
2. La otra definición es mas reciente (1981) y proviene de la IRA (Internacional Reading Association), se distingue poco de la anterior, y dice: "1) término medico para la alexia incompleta, incapacidad para Ieer, parcial pero severa, historicamente ceguera verbal. En este sentido, la dislexia se aplica a personal que presenta de ordinario visión, audición, inteligencia y funcionamiento general del lenguaje adecuados. La dislexia constituye una forma rara pero definible y diagnosticable de retardo primario de la lectura con alguna forma de disfunción del sistema nervioso central; 2) severa discapacidad de la lectura de origen impreciso; 3) término popular para toda dificultad en la lectura en cualquier intensidad y por cualquier causa".

En resumen práctico y de acuerdo a los recientes estudios (detallados en páginas posteriores), se puede decir que la dislexia del desarrollo es una entidad patológica de etiología predominantemente neurológicas y de base estructural citoarquitectónica, caracterizada por dificultad específica y de predominio pertinaz para el aprendizaje de la lectura (a voces de la escritura), sin ninguna otra deficiencia de carácter neuropsiquico. Hay que agregar que la dificultad antes dicha se concentra en la aceleración severa de la conversión de los símbolos escritos en su significado, siguiendo procesos secuenciales definidos; y que no hay más dislexia sola, sino varios tips de sub- grupos, principalmente concentrados en tres: 1) disfonética o audiolinguística; 2) visoespacial o diseidética y 3) mixta o aléxica

Objetivos

Con la relatividad del caso, los objetivos del presente trabajo son los siguientes: 1) actualización del tema muy poco conocido en nuestra pediatría; 2) demostración de medios para alcanzar cl diagnóstico preciso de los sub- tipos; 3) prescripción adecuada de formas de tratamiento de conducción psicológica del paciente y su entorno social; y 4) divulgar para el pediatra u otros profesionales conexos, los signos prácticos que le pueden conducir a la sospecha de esta entidad a fin de que pueda hacer la referencia precoz al especialista para cl posible éxito.

Actualización

Después de los conocidos informes localizacionistas de finales del siglo pasado de Broca y de Wernicke, durante los últimos cuarenta años, se ha acumulado suficiente evidencia para decir que aproximademente en el 95% de la población, cl hemisferio cerebral izquierdo es responsable de las habilidades del procesamiento lingüístico y secuencial y que al hemisferio cerebral derecho se le adjudican especialmente las funciones de percepción e integración espacial y de procesamiento simultáneo; a lo cual se agrega, que el encéfalo actúa como una unidad global con diversas áreas corticales que tienen mayores o menores innuencias sobre una conducta dada. A este respecto, hay que que recordar que el proceso enseñanza- aprendizaje es en esencia el logro de una modificación conductual.

Entre centenares de investigaciónes sobre dislexia, especialmente a partir de los años setenta, las noticias recientes e importantes sobre dislexia del desarrollo se pueden resumir de la siguiente manera:

1. Principalmente después de los trabajos de Geschwind³, se ha demostrado la gran importancia de la circunvolución angular en el proceso de la lectura, la cual descan sa entre las corteza asociativas de la visión, audición y somestesia, ya que se encuentra estrategicamente localizada para servir a la función básica de actuar como centro de asociaciones modules cruzadas; al decir de este autor "esta área puede muy bien ser denominada la corteza asociativa de las cortezas asociativas".
2. Los estudios de cerebro por tomografía computarizada de sujetos disléxicos, han confirmado el patrón coman de asimetría cerebral izquierda del cual dependen las vías y áreas corticales responsables de la Iectura como: las de Broca, Wernicke, occipitales medias posteriores, circunvolución angular, etc. pero en un grupo de casos estudiadas por Hier y col⁴ se evidenció que un tipo de dislexia de habilidades verbales deprimidas, se relacionó con una inversión del patrón común, o sea con una región parieto- occipital derecha más amplia que la izquierda.
3. Lo establecido con anterioridad de que en los sujectos disléxicos hay una atípica e incompleta dominancia cerebral hemisférica, expresada por una preferencia lateral débil, pobre o mixta de ojos, manos y pies, con especialización del hemisferio izquierdo se encuentra vigente hoy pero solamente en gran parte, pues varias investigaciones como las de Witelson y Ravinovich⁵, mediante el procedimiento de escucha dicótica (en el cual el sujeto debe recordar dos mensajes auditivos diferentes que son presentados en forma simultánea, uno a cada oído), han indicado que los niños con discapacidad para la lectura tienden a una ventaja del oído izquierdo (hemisferio derecho) para la información verbal en tanto que una cantidad mayor de lectores normales (71%), presenta ventajas para el oído derecho (hemisferio izquierdo); y de otra parte, también investigaciones del propio Witelson⁶, por medio de estímulos taquitoscópicos en unión de los resultados anteriores, lo condujeron a concluir que los sujetos disléxicos presentan una especialización del hemisferio izquierdo para el procesamiento lingüístico como los varones normales, pero que también muchos disléxicos poseen una representación bilateral de las funciones espaciales que pueden interferir con el procesamiento de las funciones lingüísticas del hemisferio izquierdo. En resumen: que los dos hemisferios pueden estar comprometidos en el síndrome disléxico.
4. Se creía que la dislexia era solamente un transtorno funcional del cerebro, pero los estudios citoarquitectónicos mencionados por Hyand y Cohen¹, y los de Galaburda y Kemper⁷, referentes a resultados de autopsias de sujetos previamente bien diagnosticados como disléxicos, muertos por accidente, sin ninguna otra patología, se demostró el hemisferio izquierdo aumentado y al examen microscópico anormalidad citológica (displasia y polimicrogiria, varias circunvoluciones pequeñas y mal for madas) en las regiones temporales izquierdas, que dan mucha evidencia respecto a una base orgánica neurologica de la dislexia.
5. Con anterioridad los exámenes por electroencefalografía común no habian podido establecer una estricta correlación entre las anomalías electroenfacelográficas y el grado de retardo en la lectura; pero varias investigaciones, principalmente las de Duffy y col⁸, por el procedimiento del mapeo de la actividad eléctrica encefálica (BEAM o brain electrical activity mapping), mediante EEG y potenciales evocados, han demostrado que la actividad eléctrica anormal de las áreas relacionadas en gran parte con el habla y la lectura (frontal media izquierda, temporal media izquierda y posterolateral izquierda) se correlacionan con las de la dislexia.
6. Recientes investigaciones neuropsicológicas y electrofisiológicas han evidenciado que la población de disléxicos no está conformada homogéneamente, sino que es una entidad hotereogénea compuesta por diferentes sub-tipos de disléxicos; los niños disléxicos difieren de los lectores normales, entre otros elementos, en las áreas de percepción visual, integración intersensorial, secuenciación del orden temporal y del desarrollo precepto- cognitivo. De aquí han surgido las clasificacio nes entre los disléxicos como la de Elena Boder⁹, en tres sub-grupos: dislexia disfonética, dislexia diseidética y aléxica o mixta. También es interesante y más práctica la clasificación de Pirozzolo¹⁰, en dos sub- grupos: audiolingüistico y visoespacial.

Caracaterísticas de la dislexia

De acuerdo a diversos autores^{1,11,12,13,14,15 y 29} las características de la dislexia del desarrollo se pueden resumir en la siguiente forma:

1. Condición patológica de base orgánica neurológica conformada por la dificultad severa del aprendizaje de la lectura (algunas veces acompañada al de la escritura), en donde lo carácterístico, como ya se ha dicho, es el sobresaliente dominio de la alteración de la conversión de los símbolos escritos al significado.
2. Con la característica anterior de una lectura con errores (inversiones, sustituciones, trasposiciones, omisiones, etc. de letras, silabas o palabras) se puede considerar como disléxico a todo niño mayor de 8 a 9 años de edad, con educación previa, que no haya adquirido la lectura o que su nivel de ésta tenga de 1 1/2 a 2 grados escolares o años por debajo de su nivel normal. Por tanto, quedan fuera de esta característica los niños llamados "lectores lentos" (slow learners, de la terminología inglesa) o sea que tienen una destreza o velocidad lectora en retraso por folia de entrenamiento, pero en los cuales no se observan los tipos de errores antes dichos.
3. Su frecuencia es muy variable, se informa entre 3 a 10% o más dentro de la población escolar general; Hynd y Cohen¹, analizando varias sólidas estadísticas, concluyen que tal frecuencia varia entre 3 a 6% de la población de edad escolar, o sea, de 30 a 60 disléxicos por cada 1000 niños en edad escolar.
4. En relación al sexo, todos los autores señalan una mayor prevalencia entre el sexo masculino del doble o más, en relación con el femenino.
5. Se ha informado que la frecuencia de la dislexia varia con respecto a las diversas lenguas; por ejemplo Money¹³, presume que "la dislexia es muy poco frecuente en la lengua española porque es un idioma perfectamente fonético".
6. Se mencionan algunos rasgos socioemocionales asociados a la dislexia, tales como: sentimiento de culpa, depresión, frustración ante esperanzas y aspiraciones, falta de motivación escolar, desconsuelo, sorpresa, desesperanza o perplejidad ante su inca pacidad frente a los logros de sus camaradas escolares.
7. Respecto a su etiología se han mencionado diversos factores, tales como los siguientes: condiciones anormales preconcepcionales; a este respecto, todos los autores informan que los estudios de Hallgren en 1950, concluyen en que la dislexia es probablemente trasmitida de modo dominante en los varones y en forma recesiva en las niñas. También se han mencionado otros factores como los prenatales y perinatales, desnutrición, déficits hormonales, alteraciones bioquímicas, problemas emocionales intensos, privación socio-afectiva, etc.; todos estos sin confirmación precisa. Actualmente prevalece el concepto de que la dislexia es un problema de orden constitucional, posiblemente vinculado a factores hereditarios (casi siempre se encuentran alteraciones del lenguaje o hasta dislexias en los antecesores de los sujetos afectados) y asociado a un retardo de la lateralización, de la coordinación muscular fina, de la organización temporo-espacial y del desarrollo de todos los procesos perceptivos.
8. Algunos autores como Ajurriaguerra¹⁵, refieren como "factores etiológicos", ciertas condiciones que en realidad son síntomas característicos, de los cuales no se sabe por qué aparecen en los disléxicos, tales como los siguientes:

Trastornos perceptivos o sea, alteraciones en la conceptualización de los estímulos que llegan a los centros encefálicos a troves de los órganos sensoriales (vista, oído, lacto, etc.); en el caso de la lectura, tales fallas repercuten grandemente en la captación distorsionada de los símbolos, por estímulos ya sea visuales o fonéticos. Por ejemplo: en las dislexias de tipo viso-espacial, está profundamente alterada la percepción visual, la función visomotora y la producción gráfica.

Dificultades del lenguaje. Todos los autores mencionan que casi todos los disléxicos presentan algun tipo de alteraciones del lenguaje tales como: retardo en el inicio de las primeras palabras con significado, prolongación de las dislalias o defectos de pronunciación propias de los primeros años de edad, inversiones o trasposiciones de tetras o silabas en la pronunciación de las palabras o trasposiciones de las palabras. Hay que insistir que en los disléxicos lo que existe es una dificultad en traducir los símbolos de carácter auditivo (identidad fonética de letras, silabas, palabras), pero no por déficits en la agudeza auditiva, sino por fallas en la discriminación de los sonidos. Desde los años sesenta, Wepman, demostró que en un 27% de los escolares, hay una estrecha relación entre la inadecuada discriminación auditiva con relación a niveles de lectura significativamente bajos.

Alteraciones de la organización temporo-espácial. Se ha dicho que la expresión oral y la lectura se producen en un molde de palabras y frases ritmo-melódicos; Borel Maisouny, referido por Ajurriaguera, ha evidenciado la frecuencia en la dislexia de una errónea percepción del ritmo, o sea una disminución de la capacidad de delimitar un intervalo de tiempo mediante la aprehensión de una serie de golpes provocadores de ruidos que siguen determinados patrones; estudios de esta clase indujerón a Mira Stambak, a estructurar y a estandardizar varios tests para la exploración del ritmo temporo-espacial en los sujetos sospechosos de dislexia. (Fig. 2).

Trastornos de la lateralización. Como se ha dicho antes, en los dislexicos hay una perturbación del hemisferio dominante por lo cual tienden a utilizar simultáneamente los engramas simétricos, mientras que en el individuo normal las impresiones recibidas por el hemisferio no dominante son desdeñadas; esto ha explicado que los disléxicos tienden a confundir las letras simétricas como: la p con la d; o la q con la b, etc. Esta pobre laleralización junto con la intervención en cierta forma del hemisferio no dominante parece que trae como consecuencia la frecuente presencia de déficits de orientación de derecha-izquierda o en general de orientación espacial que se ha evidenciado en los casos de dislexia.

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